Magnive

Kaariesediagnoos ja raviplaan

KAARIESE HAIGUSE DIAGNOOS
Olulise osa arsti tööst moodustab haiguse diagnoosimine. Hambaarstile ei tähenda see ainult hambaaukude kokkulugemist, vaid diagnoosi eesmärk on välja selgitada ka konkreetse probleemi põhjused.
Kui patsiendil on avastatud initsiaalkaaries, on ta kaariesehaige, kuigi restauratiivset ravi ei vaja. Kas haigus levib ja missuguse kiirusega, sõltub kaariese aktiivsusest, mis on hinnatav nii bakteriaalsete testidega kui ka kliiniliselt.
 
Retrospektiivsel haiguse avastamisel on abiks röntgen-, eelkõige bite-wing (BW) -ülesvõtted, klaasfiiber- ehk kiudvalgussondid ja kliiniliselt kaariese kahjustuste iseloomulik (predilektilistes kohtades) esinemine. Abi on ka anamneesist, eriti dieedi ja suuhügieeni harjumuste kohta.
 
Kuigi BW-röntgenpiltide abil leitakse kuni 50% rohkem kaariest võrreldes kliinilise vaatlusega, suhtutakse tänapäeval arenenud tööstusriikides röntgeni (massilisse) kasutamisse laste kaariese diagnostikas kriitiliselt. Seda seoses viimastel aastatel järjest väheneva haigestumise ning ohutute diagnostiliste kiudvalgussondide laialdase kasutusele võtuga. Eestis tundub BW-piltide diagnostiline väärtus (kontaktpindade, fissuurialuse dentiini- ja sekundaarse kaariese avastamisel kohati veel avastamata olevat.
Uuem aeg keelab klassikalise sondi kasutamise sileda pinna ja primaarse fisuurikaariese diagnostikas, kuna sellega lõhutakse demineraliseerunud emaili habras pindmine kiht, mis muudab võimatuks kaariesekahjustuse konservatiivse ravi - hamba kõvakudede remineraliseerimise. Uurimuste järgi on profülaktika võtetega võimalik remineraliseerida kuni 25% kontaktpindade emaili- ja 11% algfaasis olevatest dentiinikaariesekahjustustest.
Diagnoosimisel on lisaks kliinilistele ja röntgenoloogilistele uuringutele abiks ka mikrobioloogilised testid, mille abil saab patsiendid tulenevalt kaariese polüetioloogiast üldistatult jagada kolme põhirühma.
Esimese rühma moodustavad indiviidid, kelle dieet võib küll olla süsivesikute rikas, kuid kuna nende suus elutseb samas vaid vähene määr kariogeenseid baktereid, esineb neil ka kaariest vähesel määral või üldse mitte.
Teise rühma moodustavad patsiendid, kelle hammaskonnas on kliiniliselt sedastatav samasugune olukord. Kuigi selle rühma patsientidel esineb suus rikkalikult mutans-rühma baktereid, on tänu nende hambasõbralikele toitumisharjumustele demineralisatsioon vähene, sest mikroobidele happe tootmiseks vajalikke süsivesikuid on vähe saadaval.
Kolmanda rühma moodustavad patsiendid, kelle suus elutseb rikkalikult kariogeenseid baktereid, millele lisanduvad hammastele kahjulikud söömisharjumused. Selle rühma patsientide leidmine probleeme ei valmista, sest reeglina on neil ka kliinilisel vaatlusel avastatavad kaariesekahjustused.
 
Kliiniliselt võib kaariese aktiivsust märgata, kui
  • patsiendile tekib hammastesse uusi emailikaariese kahjustusi,
  • emailikaaries areneb dentiinikaarieseks
  • või dentiinikaariese defekt suureneb kahe kontrollvisiidi vahel. Eeldab kaariese täpset registreerimist!
Esmakordse patsiendi puhul võib kaariese edenemise kiirust hinnata allolevas tabelis loetletud kriteeriumite alusel.
Fejerskovi kriteeriumid aktiivse ja kroonilise emailikaariese kahjustuse diferentseerimiseks.
  Aktiivne / arenev Krooniline / peetunud
Kahjustuse värvus Kriitjas, valkjas Valkjas või pigmenteerunud
Kahjustuse pind Matjas, kare Läikiv, sile
Kahjustuse asukoht Igeme serva läheduses Kaugemal igemeservast
Katu esinemine Kahjustus katuga kaetud Kattu ei ole
Igeme tervislik seisund Põletikulised Terve
Dentiinikaariese edenemise kiiruse hindamine on tunduvalt raskem ülesanne. Tihti liituvad aktiivsele aproksimaalsele dentiinikaariesele põletikulised igeme(papilli)d. Ka kavitatsiooni (“augu”) tekkimine emaili pinnale on seotud kahjustuse aktiivsusega. Kroonilise protsessi puhul püsib hambavaaba pind tervena.
Aeglaselt edeneva kroonilise haiguse õigesti diagnoosimiseks tuleb kliinilisi märkmeid dokumenteerida aastaid. Kahjuks ei võimalda seda praegu kasutusel olev patsiendi ravikaardi staatuse märkimise süsteem. Eriti teravalt tuli Eesti hambaarstide staatuse ülesmärkimise süsteemipäratus välja reisiparvlaeva “Estonia” reisijate post mortem tuvastamisel.
Hammaste (karioloogiline) staatus
Inspektsioon (vaatlus) on tähtsaim kaariese diagnostika meetod. Selleks peavad hammaste pinnad olema puhtad ja kuivad (eeldab vatirullide kasutamist suuesikus). Kui kaariese poolt kahjustatud hammas kuivatatakse, siis demineraliseerunud kohad muutuvad värvi ja läbipaistvuse muutuse tõttu silmaga paremini nähtavaks – kriitjasvalgeks. Eraldada tuleb algusjärgus olevad (mittepeetunud) remineraliseeritavad vaabakahjustused ja dentiinikahjustused, mis vajavad restauratiivset ravi.
Klassikaline kaariese diagnostika põhines paljus sondi kasutamisel: kui see jäi kinni kahjustatud kõvakoesse (dentiini), siis tuli hammas plombeerida. Algusjärgus emailikaariese ja primaarse fissuurikaariese sondeerimine aga ei ole soovitatav, sest sondile liiga tugevasti vajutades lõhutakse demineraliseerunud vaaba struktuur (ka orgaaniline maatriks), mis muudab võimatuks remineralisatsiooni.
Sellest hoolimata on sond keskne tööriist teatud olukordades:
  • kavitatsiooni otsimisel aproksimaalpinnalt;
  • pinna kareduse uurimisel (“pikikarva vedades”);
  • dentiini kõvaduse uurimisel (sekundaarse kaariese puhul ning prepareeritud kaviteedis mitte pulbipoolses seinas).
Hammaste staatuse

Uurimisvahendid

  • peegel ja igemetaskumõõtja (nüri sond)
  • süljeimur, vatirullid
  • hambaniit
  • vitalomeeter (provokatsioontestid)
  • kiudvalgus
  • rtg-ülesvõtted (BW, OPTG)

 

 

Kaariese põhjusi välja selgitades pööra tähelepanu

  1. Kaariese tõsidusele
  • kahjustuste määr
  • kahjustuste edenemine
  • kahjustuste väljanägemine
  • kahjustuste asukoht
  • muutused
  • Dieet
  • Suuhügieen
  • Sülje omadused
  1. Fluoriidide kasutamine
Registreeritakse
  1. hambavärvus
  • pindmine värvimuutus
  • sisemine värvimuutus (dentiini kaaries?)
  • varem tehtud täidised
  • fraktuurid
  • äärelekked
  • ülemäärad
  • kuju
  • kaariese kahjustuste uurimisel pööra tähelepanu
    • predilektsiooni kohad: (fissuurid, aproksimaalpinnad, hambakaelad)
    • ebaharilikud kohad (köbrud, siledad pinnad)
  • algfaasis konservatiivset või täidisega taastavat ravi vajav kahjustus
    • primaarne (uued kahjustused?)– sekundaarne (varasem kaariese ravi, suus leiduvate täidiste olukord: ülemäärad, defektid
  • akuutne või krooniline infektsiooni kulg
  • Kaariese aktiivsuse hindamine
  • kaariese edenemiskiirus (äge infektsioon –kahjustunud dentiin hele ja pehme, uued kahjustused)
  • kahjustuste välimus, sümptomid
 
Proteetiline staatus
Ka proteesid tuleb staatusesse ära märkida. On olemas mitmeid erinevaid moodusi. Sagedamini esinevad kroonid (Kr) ja tihvthambad (TH). Suuremad proteesid on mugavam skemaatiliselt joonistada.
SÜLJE UURIMINE
  • erituskiirus
  • pH
  • puhverkapatsiteet
  • laktobatsillide määr
  • S. mutansi määr
Sülje baasuuring (puhkeoleku ja stimuleeritud sülje erituskiirused, puhverduskapatsiteet, mutanskokkide ja laktobatsillide arvu määravad testid) oleks alati kasulik teha igale esmakordsele täiskasvanust patsiendile. Kindlasti vajaksid süljeuuringu läbiviimist hulgikaariesega, erosioonikahjustusega ja ortodontilist ravi saavad patsiendid ning need, kellele plaanitakse valmistada suhu keerulisi ja kalleid (implantaatidele rajatavaid) proteetilisi konstruktsioone.
Vaesusest tingituna räägime süljeuuringust esialgu vaid teoreetiliselt.
RÖNTGENUURING
  • OPTG
  • periapikaalsed ülesvõtted
  • bite-wing ülesvõtted
Esmakordselt vastuvõtule saabunud täiskasvanud patsiendilt oleks alati kasulik võtta kogu hammaskonna olukorda kajastav panoraampilt (ortopantomogramm) ning vajadusel täpsustavad intraoraalsed (periapikaal või bite-wing) ülesvõtted. Peamiselt materiaalsetel põhjustel see veel nii ei toimu.
Röntgenpildilt saame hinnata võimalikku kaariest, juuretäidist, periapikaalset protsessi, marginaalset luud ja selle hävimist, vertikaalset luutaskut, furgatsioonikahjustust, parodontaalpilu laienemist, lõualuuliigese (kuju) muutusi jne. Juureravi puhul on rtg-ülesvõtted vältimatud.
Kaariese ravi planeerimine
  • eesmärkide asetamine
  • meetodite valik
  • ravi järjekord
  • ravi ajaline planeerimine
Kaariese ravi:
Tervishoiuprogrammi valik
  • informeerimine
  • katukontroll
  • dieedi nõuanded
  • fluoriidi teraapia
  • kemoteraapia
Vanade täidiste
  • viimistlemine
  • väljavahetamine

Kaariese kahjustuste ravi

  • restauratiivne ravi
  • konservatiivne ravi
Patsiendi tagasi kutsumise aeg (recall)
Konservatiivne või restoratiivne ravi?
Raviotsuse tegemisel tuleb arvesse võtta
  • patsiendi vanus
  • suu olukord
  • katu esinemine
  • fluoriidid
  • dieet
  • sülje omadused
  • korrapärane kontroll
  • varasem kaariese olemasolu
“If in doubt, prevent and wait”
Kaariese riski hindamine
  madal risk kõrge risk
anamnees terve indiviid, ravimeid ei tarvita kaariest soodustav üldhaigus või ravikuur
emaili vastupanuvõime piisavalt fluoriide vähe fluoriidi
uusi kahjustusi vähe palju
kaariese asukoht ja välimus predilektsioonikohtades: kahjustused tunduvad peetunud kaariest leidub hambapindadelt, mis tavaliselt ei kahjustu, kaariesekolle on aktiivne, pehme, hele
suuhügieen hea halb
toitumisharjumused vähe suhkruid kaariest soodustaval moel rohkesti suhkrut sisaldavaid vahenäksimisi
sülje omadused vähe haigustekitajaid, normaalne eritus ja puhvervõime palju haigustekitajaid, vähene süljeeritus ja puhvervõime
 
Kaariese ravi eesmärgid ja ravi planeerimine
  • võta arvesse patsiendi soovid (ravi õnnestumiseks on tähtis patsiendi kooperatsioon)
  • enne kaariese ravi peaks parodontiumi ravi olema võimalikult valmis ja hügieen korras
  • kaariese ravi (tervishoiu)programm kas tavalisena või põhjalikuna
  • vastavalt diagnoosile planeeritakse ravi ka haiguste põhjuste elimineerimiseks
 
Kaariese ravi (tervishoiu) programmid (THP) on aluseks raviplaani koostamisel
  tavaline (kõigile patsientidele) põhjalik (raskemal kaarise riskiga patsientidele  lisaks tavalisele)
informeerimine patsiendile selgitatakse kaariese kahjustuse tekkemehhanismi, et ta oleks võimeline aru saama ravipersonali juhistest ja enda osast suutervise säilitamisel põhjuste väljaselgitamine:

dieedianamnees (vajadusel nelja päeva söömispäeviku abil), süljetestid

suu hügieen katu näitamine ja eemaldamine, hügieenitehnika õpetus (harjamine, niit või tikud jm) katu visualiseerimine (värvimine), ravipersonali poolt läbiviidav professionaalne katu eemaldamine (PKME) + fluoriidi aplikatsioon
dieet patsient täidab toitumisharjumuste küsimustiku, keskendutakse sahharoosi osa väljaselgitamisele, suunatakse mõistlikule suhkrutarbimisele söömispäeviku põhjal koostatud individuaalsed juhised
fluoriid seletatakse fluoriidi kaariest ennetav toime, fluoriidlakiga katmine ravikuuri alguses ja lõpus lisaks soovitatakse igapäevast fluoriidi lahusega loputamist, fluoriid geeli, fluoriid-lakki iga 3 kuu järel
kemoteraapia pole vajalik individuaalselt hinnata 2 nädalase kloorheksidiini geeli kuuri vajalikkust
restauratiivne ravi kaarisekollete puhastamine ja hammaste funktsiooni taastamine kõigi suuremate kaarisekollete esialgne puhastamine ja täitmine ajutise täidisega (saneerimine) ning infektsiooni taandumisel hammaste funktsiooni taastamine
järgmine kontroll (recall) aasta või kahe pärast 4-6 kuu möödudes
 
Juhiseid kaariese-patsiendi raviks
  • esmaabina valu elimineerimine, ravile tuleku põhjuse arvestamine
  • hammaste professionaalne puhastamine (kindlasti ka hambakivist) ja hügieeniõpetus (abivahendid!)
    • vajadusel vanade täidiste modelleerimine (ülemäärade elimineerimine) ja poleerimine
  • patsiendi esialgne uurimine ja diagnoosimine (vajadusel röntgenülesvõtted)
    • toitumisharjumuste väljaselgitamine ja juhiste andmine
  • ravi planeerimine vastavalt valitud tervishoiuprogrammile
  • sügavate kaariese kollete puhastamine ja ajutine täitmine (“saneerimine”) - infektsiooni allasurumine
  • ravikuuri alguses ja lõpus profülaktika fluoriidiga (F-lakkimine vastuvõtul ja lisafluoriidi kasutamise kohta juhised koju)
Restauratiivne ravi soovitavalt järgmises järjekorras:
    • alustuseks kergem töö hea arsti-patsiendi suhte loomiseks
  • patsienti esteetiliselt või muidu häirivad kohad
  • kui aproksimaalkaviteedid on kõrvuti, avatakse need üheaegselt, kuid enne naabri plombeerimist peab esimesena tehtu olema proksimaalpinnalt poleeritud
  • suuhügieeni ja toitumisharjumuste kontroll ja motiveerimine igal visiidil
  • patsiendi kontrollituleku aja määramine vastavalt haigestumise riskile 
Patsient on ravitud kui
  • hammaskonna funktsioon on restauratiivselt taastatud (täidised hambumuses, kontaktid naaberhammaste vahel, esteetika)
  • olukord on saadud selliseks, et patsient on koduste vahenditega ise võimeline hoolitsema oma hammaste tervise eest
  • hammaste vastupanuvõimet on tõstetud fluoriidi i teraapia ja tervislikuma dieedi abil
  • hinnatakse, kas patsiendi hambakaariese põhjused on suudetud elimineerida (hea kodune hügieen, hambasõbralik toitumine, fluoriidisisaldav hambapasta)
  • hinnatakse vajalikku kontrolli kutsumise ajavahemikku
 
 
Ravikuuri sisaldus
I visiit (raskemal juhul võib olla vajalik jagada ka kahele visiidile)
    • patsiendi esialgne uurimine, patsiendi hambaravikaardi täitmine
  • üldanamnees, suu ja hammaskonna anamnees, üldine staatus
  • toitumisharjumuste väljaselgitamine (“Üldine toitumisharjumuste küsimustik”, dieedi kiiranalüüs, mille järel kirjalikud juhised patsiendile ning vastavad märked lühidalt ka patsiendi kaardile)
  • suuhügieeni harjumuste hindamine (harjamise sagedus, abivahendite kasutamine, nähtava katu registreerimine, gingiviidi-hambakivi esinemise registreerimine)
  • otsustatakse lisauuringute (röntgenülesvõtted, nelja päeva dieedianamnees, süljetestid jm) vajalikkuse üle ja kirjutatakse vastavad saatekirjad
  • kaarieseinfektsiooni riski hindamine ja vastavalt sellele tervishoiu programmi (tavaline või põhjalik) valik
  • suuhügieeni võtete õpetamine, (vajadusel) katu värvimine; (vajaduse korral võtab patsient hambaharja kaasa igale järgnevale visiidile, et harjutada harjamise õiget tehnikat))
  • hambakivi eemaldamine
  • vanade täidiste poleerimine-viimistlemine
  • vajadusel PKME
    • hammaskonna karioloogiline staatust on võimalik koostada vaid juhul kui suu on katust puhas(tatud) ja igemed terved (ei veritse); kui igemed veritsevad saab staatust märkida nende paranemise järel järgmisel visiidil
  • (enne patsiendi lahkumist) hammaskonna töötlus fluoriid-lakiga
  • vajadusel (põhjaliku tervishoiuprogrammi) korral antakse koju kaasa “Nelja päeva söömispäevik” toitumisharjumuste täpsemaks väljaselgitamiseks
Järgmised visiidid
  • iga visiidi algul koduse ravi (hügieeni) õnnestumise kontroll (visuaalselt), vajadusel hügieeniõpetuse kordamine - patsiendile peegel kätte ja õpitakse hambaid puhtaks saama
  • enne restauratiivse raviga alustamist peavad patsiendi kaardil  kirjas olema nii raviplaan ja orienteeruv ravi maksumuse kalkulatsioon nii ravikaardil kui eraldi dokumendina patsiendile andmiseks
  • nelja päeva dieedianamneesi analüüs (kui viidi läbi PTHP korral)
  • restauratiivse raviga võib alles siis alustada kui kaart on korrektselt täidetud ja õppejõu lubav märge hambaravikaardil olemas
  • (vajadusel kõigi aktiivsete kaarieskollete puhastamine ja täitmine ajutiste täidistega – “saneerimine”)
  • tavaliselt restauratiivne ravi sektorite kaupa (suunaga distaalselt mesiaalsele)
Viimasel visiidil
  • kaariese põhjused on elimineeritud
    • ei tohi koduse hügieeni tulemusena hammastel leiduda kattu, igemed ei tohi sondeerimisel veritseda
    • toitumisharjumused on hammastele sõbralikud (vajadusel hinnatakse süljetestidega)
  • kaariesekahjustused on parandatud
Ravikuuri lõppedes/katkedes esitatakse õppejõule kirjalik epikriis, milles hinnatakse
  • patsiendi hammaskonna karioloogilise ravikuurieelset ja -järgset seisukorda
  • antud ravi tervikuna (kirjeldades sooritatud protseduure)
  • koduse ravi efektiivsust (hügieen, dieet, fluoriidid)
  • karioloogilist prognoosi
  • järgmise kontrollvisiidi aega (recall)
Enne patsiendi lahkumist hammaskonna töötlus fluoriid-lakiga kui eelmisest korrast on möödunud üle 2 kuu
 
TÄIDISMATERJALID
Suus kõvastuvaid täidismaterjalid jaotatakse kolme eri rühma:
1. klaasionomeertsemendid (Kl)
2. komposiidid (K)
3. amalgaamid (A).
Suhteliselt uued ionomeeri ja komposiiti sisaldavad hübriidsed materjalid jagatakse vastavalt komposiidi ja ionomeeri suhtele kas “valguskõvastuvateks ionomeerideks” (Fuji II LC, Vitremer) või “kompomeerideks” (Dyract).
 
Täidismaterjali valikul arvestatakse materjali
1. bioloogilisi omadusi
  • üldiselt tervisele ohutu
  • hambakudesid säästvad ja säilitavad omadused
  • kinnitumine hambakoele
  • “hambasõbralikkus” (dentiini ja pulbi tervis)
  • antikariogeensus
2. keemilised omadused
3. mehaanilised omadused (kestvus = pikaealisus).
Eelistada tuleks hambakoele kinnituvaid materjale (Kl, K).
Amalgaami kasutatakse, kui Kl ja K on vastunäidustatud või patsient soovib võimalikult vastupidavat täidist.
Hambaarst peab arvestama patsiendi soove, samas arvestama materjali bioloogilisi vastunäidustusi. Patsienti peab informeerima kõigi kasutuses olevate täidismaterjalide pluss- ja miinuspooltest.
Dentiin korvatakse parimal juhul ionomeeriga ja email komposiidi või amalgaamiga. Mida aktiivsem kaaries, seda enam on näidustusi fluoriidi-vabastava ionomeertäidise kasutamiseks.
 
Klaasionomeeri ja komposiidi kasutamise vastunäidustused:
 
Hamba ettevalmistus täidise asetamiseks.
Kaariese poolt kahjustatud dentiin eemaldatakse võimalikult hamba kõvakudesid säästes. Preparatsiooni lõppetapis kasutada ekskavaatorit ja vajaduse korral pehmendatakse dentiini keemiliselt. Sügavates kaviteetides võib dentiini desinfitseerida kaltsiumhüdroksiidi-lahusega ja dentiinikanalid (mikroperforatsioonid) sulgeda eristuskihiga, milleks on tavaliselt kõvastuv kaltsiumhüdroksiidalus.
Kaviteedid, mis täidetakse ionomeeriga, pestakse veega ja kuivatatakse ettevaatlikult, et säilitada dentiini loomulikku niiskust. Kui kaviteet on preparatsiooni järgselt kontamineerunud süljega, võiks dentiini puhastust tõhustada kasutades polüakrüülhapet (conditioner) enne vesipesu. (Fosforhappe kasutamine on lubamatu.)
Kaviteedis, mida hakatakse täitma komposiidiga, tuleks sügava kaviteedi korral pulbipoolsed seinad katta Ca(OH)2 alusega. Muu dentiin töödeldakse (emaili-)dentiinisidusainega.
Sügavad ja ka juuredentiinini ulatuvad kaviteedid täidetakse soovitavalt klaasionomeeriga. Emailiga liituv kaviteedi osa täidetakse vajadusel esteetilisema komposiidiga.
Amalgaamiga plombeerimine ei eelda mingit kaviteedi eritöötlust, kuid spetsiaalset (Copalite) lakki või komposiidi sidussüsteemi võib ääresulu paremaks tagamiseks kasutada. Sügavates kaviteetides peaks suurema osa dentiinist korvama klaasionomeerist alustäidisega.
 
 
Ajalooliselt on ekslikult levinud arvamus, et täidismaterjalid (silikaattsement, amalgaam, komposiit) on pulbile niivõrd toksilised, et kaviteedi isoleerimine alustäidisega on hädavajalik. Peamiselt 80ndatel avaldatud uurimustes aga näidati, et pulbi põletikuliste muutuste põhjustajaks on alati bakteriaalne infektsioon.
Niisiis ei pea kaasaegsete adhesiivsete materjalide puhul (kui kaviteet ei ulatu pulbi lähedusse) kaviteeti isoleerima alustäidisega. Äärelekke riski korral (suur mälumisrõhk, “suur” täidis) on aga isolatsioon alati näidustatud pulbikahjustuste vältimiseks. Kõige paremini sobib selleks klaasionomeerist alustäidis, mis seondub dentiiniga ja takistab bakterikasvu (F-vabastamine).
 
KAVITEEDI PREPARATSIOON
 
Black’i kaviteetide klassifikatsioon on põhimõtteliselt veel kasutusel, kuigi preparatsiooni ulatus seoses moodsate täidismaterjalide kasutuselevõtuga on tunduvalt vähenenud. Black põhjendas oma “extension for prevention” õpetust (kaviteedi serva ulatamisest isepuhastuvale hambapinnale) sekundaarkaariese riski tunduva vähenemisega. Tänapäevaste hügieenivahendite (eelkõige hambaniidi) ja adhesiivsete materjalide kasutamisel ei ole see enam määrav. Tänapäeval prepareeritakse nii vähe kui võimalik, kuid nii palju kui vajalik.
II ja III klassi kaviteedi serva võib laiendada puhastatavale pinnale, kui esteetika seda võimaldab. Kui aga patsient suudab aproksimaalpinda hoida puhtana (hambaniidi abil), on kaviteedi liigne laiendamine tarbetu. Black’i järgi ulatus kaviteedi serv aproksimaalselt igemetaskusse, et see oleks (tänu igemetaskuvedeliku immuunkaitsemehhanismidele) sekundaarse kaariese eest paremini kaitstud. Kaasaegse preparatsiooniõpetuse järgi prepareeritakse kaviteeti tservikaalsele minimaalselt, et säilitada maksimaalselt hambatugikudede tervist.
V klassi kaviteedi puhul on preparatsiooni ulatuse muutus tänu kaariese remineraliseerimise võimalustele olnud suurim. “Prevention before extension” tähendab siis, et plombeerima hakatakse alles kaariese remineraliseerimise (ürituste) järgselt, mil kaviteedi mõõtmed jäävad väiksemaks, sest konservatiivse raviga on kaaries paranenud (kaariese protsess seiskunud) suuremal osal hambaemailist.
 
Preparatsioonil kasutatav instrumentaarium
“Puurimisel” tekkiva soojuse elimineerimiseks ja pulbi kaitsmiseks kasutatakse prepareerimisel vesijahutust.
Emaili prepareerimiseks mõeldud turbiini (umbes 400 000 pööret/minutis) “põhipuuriks” on sirge (M - keskmise karedusastmega) teemantfissuur (ISO 009-010). Suuremaid puure (musta rõngaga SC-super course, rohelise rõngaga C-course) läheb vaja vaid erijuhtudel: näit. vana täidist välja puurides.
 
Komposiittäidise kaviteedi puhul vajalik emailiserva kaldlihv ja täidise viimistlus sooritatakse mikromootori sinise rõngaga nurkotsikus (40 000 pööret) sametteemandiga (F-fine karedusaste). Lõplik viimistlus tehakse SF (super fine -kollase rõngaga) ja UF (ultra fine -valge rõngaga) teemantiga.
Proksimaalsetel pindadel kasutatakse (naaberhamba säästmiseks) prepareeritava hamba seinte murdmiseks ning emailiservade ja võimalike retensioonide prepareerimseks käsiinstrumente: emailimeisleid ja-kirveid.
 
Kui terve dentiini sisse on vaja prepareerida retensiooni (amalgaamtäidise puhul), kasutatakse kas väikest kerapuuri või käsiinstrumenti. Varem laialt kasutatud äraspidikoonuspuure peetakse hambaseina hilisemale murdumisele kaasaaitajaks ja pole seepärast soovitatavad.
 
Sügava kaariese ravi
Kaariest eemaldades toimitakse etapi kaupa: kõigepealt eemaldatakse kaaries emaili-dentiini piirilt ja kahjustuse lateraalsetelt seintelt ja alles viimasena pulbi poolsest seinast. Nii on suurem osa infektsiooni poolt kahjustatud dentiinist juba eemaldatud (kaviteet valmis), kui jõutakse pulbi lähedale kriitilisse tsooni. Kui nüüd tekibki pulbiruumi perforatsioon, siis on traumakohast pulbi poolele sattunud materjal pulbi paranemise seisukohast vähem ohtlik, kui juhul, mil perforatsioon tekiks otse kaariesekoldest. Pehme, “niiske”, heleda aktiivse kaariese edenedes ilma vastupanuta pulbini, on ka pulp pöördumatult kahjustunud ning ka katmine ei suuda seda enam päästa. Sel juhul tuleb ravida selle hamba juur(ed).
Pulbiruumi perforatsiooni ravi
Põhimõtteliselt tuleks perforatsiooni puhul läbi viia primaarne ehk vahetu pulbihaava hermeetiline sulgemine Ca(OH)2 sisaldava pasta abil. Ka hambasse lõpliku (hermeetilise) täidise asetamine võib aset leida samal visiidil. Katmine Ca(OH)2 sisaldava pasta abil põhineb kaariese kahjustuse stabiliseerimisel ja võimalikul remineraliseerimisel ning reparatiivse dentiini moodustumisel. Ca(OH)indutseeritud dentiinisilla moodustumine võib kesta nädalaid, isegi kuid. Seepärast ei tohi perforatsiooni kohta sondeerida, vaid katmise õnnestumise kontroll tuleb teostada muude vahenditega.
Pea meeles:
  • verehüüve haava pinnal häirib Ca(OH)mõjule pääsu
  • kliinilised sümptomid ja pulbi põletikuprotsess ei ole korrelatsioonis: valu või selle puudumine ei näita kas ravi on õnnestunud või mitte (70% pulpiitidest kulgeb valusümptomita)
  • Ca(OH)ei paranda põletikulist pulpi: põletik ja reparatiivse dentiini moodustumine võivad jätkuda samaaegselt.
 
Lokaalsed fluoriidi aplikatsioonid (osa “konservatiivsest ravist”)
Kaariese ravikuuri kuulub vähemalt üks hammaskonna F-lakiga katmine. Selleks kulub 0,3-0,5 ml F-lakki või geeli (Duraphat, Fluoridin). Lakk viiakse puhastatud ja kuivatatud hambapindadele selleks sobiva pintslikesega ja hambavahedesse hambaniidi abil. Lakki viiakse korraga 2-4 hambale, mille järel seda niisutatakse (sülg, vesi), mil lakk kinnitub ja jääb püsima. “Lakitakse” hambapinda igemeserva lähedalt, aproksimaalseid pindu ja fissuure ehk suurima kaariesriskiga hambapindasid. “Lakkimise” järel peab patsient vältima kõva toidu närimist ja hammaste harjamist 24 tunni jooksul.
HAMBAVAABA DEMINERALISATSIOON JA REMINERALISATSIOON EHK ALGAVA
Juhised patsiendile:
NII HOIAD HAMBAD TERVED
HAMBAAUGU TEKKIMINE
Suhkrut leidub pea igas söögis ja joogis. Suus muutub suhkur hambakatu mikroobide mõjul happeks, mis kahjustab hambavaapa. Normaalselt parandab sülg sellise nn. happerünnaku tagajärjed. Kuid kui selliseid happerünnakuid tuleb liiga palju kordi päevas, ei suuda sülg happeid enam neutraliseerida ja hambasse tekibki auk.
AUKUDE TEKET VÕIB ÄRA HOIDA!
Selleks:
  • Piira söögikordade arvu 4-5 korrani päevas!
  • Väldi maiustamist põhisöögikordade vahepeal!
  • Joo janu korral vett (mitte morssi, mahla, limonaadi vms)!
  • Eine on kasulik lõpetada ksülitooli sisaldava nätsuga.
  • Harja hambaid iga päev põhjalikult, kasutades pehmet tihedat hambaharja ja fluoriidi sisaldavat hambapastat!
  • Puhasta kindlasti ka hammaste vahed, kasutades hambaniiti või -tikke.
ALGAVAT KAARIEST VÕIB ISE RAVIDA!
Algstaadiumis olevat kaariest on võimalik ravida, kui piirata söögikordade arvu ja vältida magusa söömist põhisöögikordade vahel ning samal ajal tõhustades fluoriidide lokaalset manustamist (kasutades F-hambapastat, suuloputusvedelikke, "lakkimist"). Kahe hamba vahelisele kontaktpinnale viiakse fluoriide hambaniidi abil. Algstaadiumis kaariese tunned ära mati kriitvalge laigu järgi (tavaliselt hambakaelal) ja see on märk sellest, et suhkrusöömist ja sellest tingitud happerünnakuid on olnud liiga sageli.
KAARIESE ARENEMIST VÕIB PIDURDADA!
Tänapäeval ei peaks hambas olevaid väikesi algstaadiumis auke enam plombeerima. Nende suurenemist püütakse peatada ennetava ravi võtetega. Väikesi algavaid hambaauke on raske ise märgata, eriti kui need asuvad kahe hamba vahel. Seepärast on tähtis käia korrapäraselt hambaarsti juures kontrollil. Nii võid vältida nii mõnegi augu arenemise plombeerimist vajava augu suuruseni.
SOODUMUST KAARIESE TEKKEKS SAAB VÄHENDADA!
Mõnele inimesele tekivad hambaaugud kergemini kui teisele. See ei ole põhjustatud nende "sünnipäraselt viletsast hambaluust" nagu varem tihtipeale arvati, vaid selle põhjuseks on rikkalik mikroobikasv suus. Selle juures on oluline roll ka sülje nõrgenenud kaitsevõimel või liiga vähesel sülje eritusel. Bakterite arvu vähendamiseks peab VÄHENDAMA SUHKRUT SISALDAVATE TOITUDE JA JOOKIDE TARBIMISE KORDADE ARVU JA PARANDAMA SUUHÜGIEENI.
 
HAMBAHAIGUSTE VÄLTIMINE
Suu puhtus
Hambavaaba peale "kleepub" süljest õhuke proteiinikiht. Selle peale koguneb mikroobe ja nende ainevahetuse tooteid – moodustub hambakatt: pehme, mitte-mineraliseerunud mass. Katt põhjustab kaariest ja igemepõletikku. Kui ige hammaste puhastamisel veritseb, siis on see igemepõletiku tunnusmärk. Korralikult hambaid puhastades möödub selline veritsus paari päeva jooksul. Kui veritsus siiski ei möödu, võib tegemist olla kivistunud katu ehk hambakiviga, mille eemaldamisega tegeleb hambaarst. Hambahaiguste ärahoidmiseks on esmatähtis, et hammaste pinnalt eemaldataks kattu hoolsalt ja korrapäraselt. Katt ei eemaldu hambalt ilma mehaanilise puhastamiseta – õuna söömine ja nätsu närimine ei puhasta hambaid katust.
Hammaste harjamine
Tõhusaim vahend hammaste puhastamiseks on tihe ja pehme (soft) hambahari. Harja hoia sõrmede vahel nagu pliiatsit. Soovitatav on kasutada tehnikat, mille puhul harjased on suunatud poolviltu igemevakku ning harjatakse lühikeste vibreerivate edasi–tagasi liigutustega. Harjamist on soovitatav alustada purihammaste keelepoolsest küljest. Hambapastat pane harjale väikese sõrme küüne võrra. Ainult harjamisest piisab vaid piimahammaste puhastamiseks.
 
 
 
 
 
Abivahendid hammaste puhastamiseks
Kuna hambahari ei ulatu puhastama hammaste vahelt, tuleb sealt hambakatu eemaldamiseks kasutada abivahendeid. Spetsiaalse vahatatud lintja hambaniidiga (dental tape) puhastatakse hammaste kontaktpinnad igemeni kahe hamba vahel. Lihtsaim viis on kasutada spetsiaalset hambaniidihoidjat või sõlmida niidist aas (nagu joonisel), osavamad võivad niidi ka lihtsalt sõrmede ümber keerata. Kui niidiga sõrm on viidud suhu ning pingul niit lühikeste edasi-tagasi liigutustega hammaste vahele, puhastatakse kummagi hamba pind kuni igemevao põhjani kolme–nelja üles-alla liigutusega. Puhastust on võimalik tõhustada hoides niiti hamba ümber nurga all nii, et see haaraks hambakaela võimalikult suurelt pinnalt.
 
 
 
 
 
 
Ka spetsiaalse kolmekandilise pehmest puidust hambatikuga eemaldatakse kattu hambakaeladelt kahe hamba vahel. Tikuga puhastades toeta kämmal lõualuu vastu. Tikk on õigesti hammaste vahel, kui tiku läbilõikes kolmnurga lühim külg jääb igeme poole. Ka tikuga suureneb puhastusefekt, kui lisaks paarile edasi–tagasi liigutusele muudame tiku liikumise nurga poolviltuseks, et see puhastades haaraks hambakaela võimalikult palju ka hamba keele- ja põsepoolsest küljest. Tikk muutub pehmemaks (vähem traumaatiliseks), kui seda eelnevalt süljes veidi leotada.
 
 
 
 
 
 
Suuremate hambavahede ja -juurte vahelt puhastamiseks on parim väikest pudeliharja meenutav hambavahehari.
 
 
 
 
Ka sooloharja kasutatakse raskesti ligipääsetavatest kohtadest (tarkusehamba tagant, silla vahelülide alt, ortodontilise aparaadi vahelt jm) katu eemaldamiseks.
 
 
 
 
 
Kontrolli tulemust
Korraliku harjamise järel tunduvad hambapinnad keelega katsudes siledad – see on hammaste puhtuse märgiks. Apteegist ja hambaarstilt saadavate hambakatu värvimise tablettidega võid kontrollida, milliseid kohti tuleks puhastada veelgi hoolikamalt.
KÜSI LISATEAVET OMA HAMBARSTILT !