Magnive

Kaariese restauratiivne ravi

Kaariese ravi

Fissuurikaariese ravi

Fissuurikaaries on hambaravis eriprobleem, sest tavaliste kaariese profülaktika meetoditega (fluoriidi ja katukontrolliga) pole fissuurikaariese vastu saadud. See johtub ilmselt hamba morfoloogiast, mis takistab hambaharja ja sellega ka hambapasta fluoriidi tungimist kahjustuse koldesse. Nähtus ilmneb ka kaariese epidemioloogias: nii on näiteks Taanis 12-aastaste laste üldise kaariese vähenemise taustal fissuurikaariese osakaal jäänud samaks, moodustades tänapäeval esinevatest kaariesekahjustustest põhiosa. Fissuurikaariese ennetamisel on tõhus abivahend sielant.

Fissuurihermeetikumid

Fissuuride profülaktilisest avamisest ja täidismaterjaliga sulgemisest räägiti juba 20ndatel aastatel. Tolleaegsete täidismaterjalidega ei saavutanud see aga suurt poolehoidu. Kulus 40 aastat enne kui hambafissuuride sulgemine hammast kahjustamata sai tänu komposiitidele võimalikuks. Silant ongi esimene kliiniline tulem avastusele, et komposiit kinnitub happega söövitatud hambapinnale.

Alguses eeldati, et hammas peaks enne silandiga fissuuri sulgemist olema täiesti terve. Tehnilise õnnestumise koha pealt oli tähtis, et hammas oleks enne silandi asetamist piisavalt suhu lõikunud (niiskusest isoleerimiseks). Sellega seoses, eriti teiste molaaride puhul, tekkis oht, et sulgetakse vaid nende hammaste fissuurid, mis poleks võib-olla ka silanti mittekasutades kahjustunud.

 

Teisalt on teada, et äärelekkega silant kujutab hambale otsest ohtu, sest selle varjus võib märkamatult areneda kaaries. Selle probleemi lahendamiseks võeti 70ndatel üldiselt kasutusele nn preventiivne avamine, mille puhul kahtlane fissuur avatakse nn kuulteemantiga (koonusjas samentteemant) ainult emaili ulatuses ja kui kaaries (või pigmentatsioon) on eemaldatud, sulgetakse "avatud fissuur" silandiga. Sellist fissuuri hermetiseerimist nimetatakse PRR-1 (preventive resin restoration). Toodud meetodit kasutades on saadud väga head kaugtulemused. Negatiivseks pooleks asja juures on meetodi kallidus, sest prepareerimist vajavad paljud fissuurid ja see aeglustab oluliselt fissuuride sulgemist. WHO klassifitseerib PRR-1 selle nimest hoolimata sielant`iks.

Viimased uuringud on osutanud, et hoolikalt asetatud silant peatab algstaadiumis kaariesekahjustuse (eksperimentaalselt isegi meelega alla jäetud dentiinikaariese). Teisalt on osutatud, et fissuurikaariese kliiniline diagnoos on eriti raske. Sellest tulenevalt ongi loomulik, et tänapäeval soovitatakse üha enam fissuuride sulgemist (ilma ennetava fissuuride avamiseta) ka olukordades, mil kahtlustatakse (või on juba sedastatav) mittepeetunud emailikaaries.

Klaasionomeertsement ei ole saavutanud populaarsust silandina, kuigi sel on fluoriidi vabastav efekt ja see on hambakõvakoele keemiliselt kinnituv. Kliinilise kogemuse põhjal irduvad ionomeerist silandid juba esimese aasta jooksul, kuigi samas on pandud tähele, et nende kaariest ennetav toime (vabanenud fluoriidist?) võib peale seda säiluda mitme aasta jooksul.

Preventiivsed täidised

Alles siis kui kahtlustatakse (või sõltuvalt ravistrateegiast nähakse emaili avamise järgselt,) dentiinikaariest, avatakse fissuur selle koha pealt 0,9 mm teemantfissuurpuuriga 2 mm sügavuselt. Tavaliselt on (emaili)kaaries selle operatsiooniga juba elimineeritud. Dentiinikahjustuse korral eemaldatakse dentiinikaaries tavaliste meetoditega (kerapuur + ekskavaator). Kaviteet erineb klassikalisest I klassi kaviteedist järgnevas:

  • kaviteeti ei laiendata preventiivselt
  • (võimaluse korral) ei eemaldata altõõnestatud emailiprismasid.

Seejärel täidetakse kaviteet komposiidi (või ionomeeriga) ning sulgetakse fissuur silandiga. Nii valmisatud ennetav täidis, PRR-2 (või PGIR-2) klassifitseeritakse alati täidiseks.

I klassi täidis

Kui raviotsus on tehtud, tungitakse turbopuuriga (teemantfissuur 009) enim kaariese poolt kahjustunud kohast otse dentiini umbes 2 mm sügavusele. Selle juures on mõõdupuuna hea kasutada puuri terapikkust (ISO 3 mm), mille puhul umbes 2/3 prepareerivast osast viiakse kaviteeti. Preparatsioon ulatatakse dentiini kahel põhjusel:

  • kindlustatakse altuuristava kaariese diagnoos ja
  • dentiinis prepareerimine on vähem valus kui emaili-dentiini piiril.

 

Klassikalise I klassi kaviteedi korral peab kaviteedinurk (cavo-surfice angle, CSA) olema vähemalt 270° , et elimineeritaks altõõnestatud emailiprismad. Kui kaviteedinurk kasvab, võib emailiserv täidise serva oklusaalsel koormamisel murduda.

Amalgaami kasutades tuleb prepareerimisel arvestada et täidisenurk (amalgam angle, AMA) tuleks vähemalt 70° . Varem eeldati 90° st nurka, kuid kliinilised uurimused on näidanud, et praktikas peab täidis murdumisele (ditching) vastu ka väiksema nurgaga. Kaviteedi nurga prepareerimine sõltub buko-lingvaal-suunalisest laiusest, köbru teravusest ja oklusiooni tüübist (hambumusest). Kitsa ava korral võib sulkusekuju jätta tegemata, mille puhul saavutatakse järsuköbruliste hammastegi korral peaaegu 90° täidisenurk.

 

Ulatusliku kaviteedi ja järsult tõusvate köprude korral tuleb täidisenurga suurendamiseks lisaks prepareerida äraspidikoonusega, sest vastuhammas nõuab valmistatava täidise “fissuuri” ulatuslikku (hambumusse) lihvimist.

Klassikaline Blacki I klassi kaviteet laiendati ennetavalt kogu fissuuri pikkuses ka siis kui vaid osa fissuurist oli kahjustunud, sest täidise serva jätmine fissuuri on kaariese predilektsioonikohaks. Tänapäeval soovitatakse piiratud fissuuri avamist ja avamata jäänud fissuuri sulgemist silandiga (sealant restoration).

Sõltumata täidismaterjalist ei vaja kaviteedi seinad lisaviimistlemist. Tavalist esihamba komposiittäidisele tehtavat kaviteedi serva kaldlihvi ei saa oklusaalpinnale soovitada, sest komposiit ei pea mehhaaniliste omaduste tõttu õhukese nokana mälumisrõhule vastu.

Fissuurikaariese ravi strateegia areng on olnud suhteliselt kiire ja uute ravimeetodite kohta on saadaval esialgu piiratult dokumentatsiooni (usaldusväärseid kaugtulemusi). Uusim arusaamine kaariese peatamisest silandi all ja teisalt fissuurikaariese diagnoosi keerulisus, toetab siiski metoodikat, mil kõiki kaariesekahtlusega fissuure ei avata, vaid need võib katta silandiga. Kogemus näitab, et kaaries jõuab väga harva 6 kuu jooksul (kahe kontrollvisiidi vahel) areneda nii suureks, et preventiivne täidis oleks olnud vastunäidustatud ja vajalik oleks klassikaline I klassi täidis.

Aproksimaalse kaariese ravi

Lõike- ja silmahammaste aproksimaalse pinna kaariese eemaldamine ja kaviteedi prepareerimine ning hamba restauratsioon (III kl) on suhteliselt lihtne, sest kahjustuseni pääseb palatinaalselt/lingvaalselt takistusteta, ilma naaberhambaga kontakti rikkumata. Premolaaride ja molaaride aproksimaalpinna kaaries on probleemne eelkõige sellepärast, et kaariese kahjustuse koldele on raske ligi pääseda lõhkumata servaharja ja hammastevahelist kontakti, mille anatoomiline taastamine (II kl) täidismaterjaliga on paras pähkel. Probleemi võib lahendada nn tunnelpreparatsiooniga, kuid selle meetodi kasutamise kohta puuduvad pikaaegsed kontrolltulemused.

III klassi täidised

 

Lõike- ja silmahammaste aproksimaalsete pindade kaariese kolle avatakse ja prepareeritakse suuõõne poolt (kui anatoomilised tingimused võimaldavad), et lõpptulemus tuleks võimalikult esteetiline. Turbiiniga avamise võib teha nö otsesuunaliselt (ilma peeglita; “kõrvalt vaadates”). Piisab kui hambaarst näeb puuri asendit hamba pinna suhtes ja hindab tera pikkuse järgi prepareerimise sügavust. Siirdudes mikromootori kerapuurile, võetakse appi ka peegel, et saavutada kaviteedi põhja nähtavus.

Kaviteedi emailiservad lihvitakse (30-45° ) kaldu samentteemantiga. Kui kaviteet ulatub juure pinnale, siis dentiinile kaldlihvi ei tehta. (vt ka V kl). Materjalist sõltumata võib kaviteedi täida ühekorraga, kui see on väike ja kõik servad emailis. Suurte ja/või juurepinnale ulatuvate täidiste korral täidetakse kaviteet mitmes osas, et minimeerida materjali kootumisega seotud ohtusid.

 

II klassi amalgaamtäidis

 

Prepareerimist alustatakse 0,9 mm teemantfissuuriga oklusaalselt (buko-lingvaalselt u 1 mm) 2 mm sügavuselt, jättes tervet emaili naaberhamba kaitseks. Aproksimaalse kasti kohas laiendatakse ava buko-lingvaalses suunas ja süvendatakse lisaks u 1 mm. Sekundaarse kaariese ja juurekaariese puhul võib aproksimaalse kasti sügavus olla tunduvalt suurem. Aproksimaalkast viimistletakse käsiinstrumentidega. Väikeses II klassi kaviteedis, kus aproksimaalkast on vaid 1 mm võrra kontaktpunktist madalamal, lisaretentsiooni ei vajata, kuid aproksimaalkasti ulatuse kasvades kasvab ka täidise püsivuse parandamiseks tehtavate retentsioonide vajadus. Retentsioonid prepareeritakse käsiinstrumentidega, väikese kerapuuri või turbiiniga.

 

 

 

 

 

Matriits kiilutakse kohale. Sügava kaariese ravi korral oleks alles nüüd nähtavuse ja aseptika paranedes mõistlik eemaldada kaaries pulbipoolsest seinast. Kaviteet isoleeritakse kaltsiumhüdroksiidalusega ja täidetakse amalgaamiga osade kaupa (kõigepealt aproksimaalkast). Poorsuste vältimiseks ja täidise füüsikaliste omaduste parandamiseks tuleb seda kõvasti kondenseerida-topeldada. Eriti tähelepanelik tuleb olla kaviteedi servadesse ja nurkadesse täidise tihedaks topeldamisel: mida väiksem toppel, seda suurem jõud. Varem kasutati nn märga tehnikat, mil amalgaami oli segatud liiaga elavhõbedat, mis eemaldati kaviteedist topeldamise ajal (vatikuulikestega). Selle heaks pooleks oli amalgaami hea sobitumine kaviteedi eri nurkadesse. Tänapäeval kasutatakse kapsliamalgaami, kus vedeliku-pulbri suhe on kohe õige. Sel juhul sobib kõige paremini sirge toppel (Nyström) ja topeldamisel vajatakse rohkem jõudu.

Kaviteet täidetakse alati ülemääraga. Modelleerimist alustatakse fissuuride "väljalõikamisega". Hari lõigatakse murdumise vältimiseks näit Maehlumi instrumendi sirpi meenutava otsaga. Algse kõvastumise järgselt eemaldatakse matriits. Puukiil jäetakse esialgu alles. Täidis viimistletakse oklusaalselt valmis ja sobitatakse ettevaatlikult hambumusse, mille järel viimistletakse aproksimaalkasti vertikaalsed seinad (kui täidis ulatub isepuhastuvale pinnale). Viimasena eemaldatakse puukiil (põhjustab tavaliselt igemest verejooksu) ja viimistletakse aproksimaalkasti gingivaalne osa. Kogu täidise viimistlus peaks toimuma juba voolimiseetapis. Täidise võib “punssida” u 15 minuti kuludes topeldamisest, mil saab juba tasase pinna. Täidise võib lõplikult poleerida finiirpuuride (pirni- ja leegikujuline) ja kummikarborundiga (kauss, torpeedo, minipoint) 24 tunni möödudes.

II klassi komposiittäidis

Kui II klassi komposiittäidise servad tahetakse saada puhastuvatele pindadele, ei erine kaviteedi prepareerimine vastavast amalgaamile tehtust. Kui valitakse moodne kitsam avamine, on tööjärjekord sama ja ka aproksimaalkasti viimistlemiseks kasutatakse käsiinstrumente (emailimeislid, -kirved). Põhiprepareerimise järel lihvitakse aproksimaalkasti vertikaalsed seinad koonusja samentteemandiga. Kitsa avause korral ei mahu seda alati naaberhammast riivamata tegema. Oklusaalse kasti emailiservasid kaldu ei lihvita, sest õhukese nokana ei pea materjal oklusaalsele survele vastu.

 

Vähe-haaval-tehnika

Valguskõvastuvat komposiiti kasutades täidetakse kaviteet valgusega polümeriseerimise vahel väikeste osade kaupa. Nii saadakse kontrolli alla kõvastumiseaegne täidismaterjali kootumine, et vältida täidise ja kaviteedi seina vahele tekkida võivaid pingeid. Materjali asetatakse korraga kaviteedi ühele seinale, et vältida olukorda kus täidismaterjali kootudes murtaks seinasi/köprusi teineteise poole.

 

Suunatud polümeriseerumine

Kasutades keemiliselt kõvastuvat komposiiti (koos sellele ettenähtud sidussüsteemiga) on võimalik kõvastumise kootumise suunamine kaviteedi seinade suunas ühtlaselt/pingeteta. Täidise pindmine osa korvataks vastupidava valguskõvastuva komposiidiga. Meetod on kliiniliselt paljulubav, kuid seni ebapiisavalt uuritud-dokumenteeritud.

Kontakti kindlustamine

Siirdudes amalgaami kasutamiselt laialdasele komposiittäidiste kasutamisele on üheks peaprobleemiks saanud piisavalt tugeva kontakti kindlustamine naaberhambaga. Amalgaami kasutades saavutatakse korralik kontakt materjali tihke topeldamisega kaviteedis matriitsi vastu. Nii saavutatud kontakt (täidise kuju) on püsiv. Komposiittäidist ei saa topeldada, mistõttu hammaste separeerimise tähtsus kasvab veelgi. Amalgaamiga töötades piisab separeerimisest puukiiluga, mis samas takistab ka täidise ülemäärade tekkimist. Komposiidi puhul sellest ei piisa, hea tulemus saavutatakse kui kasutada (koffedami) klambritangidega peale asetatavat separatsioonirõngast ja tavapärasest õhemat (neerukausikese kuju meenutavat) matriitsi. Polümeriseerimiseaegne instrumendiga või valguslambi tipuga matriitsi vastu naaberhammast surumine ei ole piisav anatoomilise kontakti saavutamiseks. Häid tulemusi on saadud eelneval päeval asetatud ortodontilist separeerimiskummi kasutades, kuigi probleeme võib tekitada kahel järjestikusel päeval visiidi korraldamine.

Tunnelpreparatsioon

Hamba anatoomilise kuju säilitamiseks esitati juba 50ndatel aastatel meetodit, kus aproksimaalpinna kaariese ravimiseks läheneti kahjustusele, kas bukaalselt või oklusaalselt ja jäeti proksimaalselt hamba servahari terveks. Tollal täidismaterjalina kasutatud amalgaam selleks otstarbeks oma suhteliselt suure järelpaisumise tõttu siiski ei sobinud.

Klaasionomeeri kasutusele võtmisel 80ndatel taasesitati nn tunnelpreparatsioon, mille puhul jäetakse hamba hari 2 mm ulatuses terveks. Algupäraselt avati ka kaviteedi aproksimaalne pind. Hilisema tunneli modifikatsiooni, mille puhul jäetakse kontaktpinna email "terveks", eesmärgiks on kaariese leviku peatamine pulbi suunas. Aproksimaalpinna email loodetakse remineraliseerida tänu klaasionomeeri fluoriidi vabastavale efektile. Alguses soovitati tunneli täitmiseks kasutada hõbedaga tugevdatud klaasionomeertsementi, kuid nüüdseks on saadud häid tulemusi ka moodsate valguskõvastuvate materjalidega. Siiani on kaugtulemuste dokumenteerimine siiski veel puudulik, mille tõttu tuleb tunnelpreparatsiooni lugeda eksperimentaalseks võimaluseks II klassi kaviteedi puhul.

Kihttäidised/alustäidised (sandwich)

 

Kui 80ndatel muutus komposiittäidiste valmistamine purihammastesse tavaliseks, teadvustati kohe ka äärelekke probleem, sest praktikas jäid paljud hambad koheselt täitmise järgselt sümptomaatiliseks ("tundlikkusnähud"). Eriti suureks peeti vastavat lekkeriski juhul, kui kaviteet ulatus juurepinnale (dentiinile) ning terve komposiittäidise sidustamine emailiga polnud võimalik. Probleemi lahenduseks pakuti välja nn kihttäidis (sandwich), kus komposiittäidise all kaitseks pulpi võimaliku äärelekke esinedes ionomeerist alustäidis.

Kui ionomeer moodustab osa lõpliku täidise välispinnast (või on servana nähtav), nimetatakse seda avatud kihttäidiseks. Kui klaasionomeer on kaviteedi põhjas klassikalise alustäidisena (isolatsioonina), nimetatakse seda suletud kihttäidiseks. On selge, et elastse komposiidi all ei pea ionomeer õhukese kihina vastu (liner), vaid selle paksus peab olema vähemalt 2 mm (base). Lisaks on õhukese komposiidist "noka" jätmine serva tehniliselt raske. Avatud täidise negatiivseks küljeks on aproksimaalpinna ionomeerist täidise kättesaadavus katu happerünnakutele, mille tagajärjel see sealt aeglaselt lahustub.

Dentiinisidusainete (wet bonding) arenedes 90ndatel on kihttäidiste küsimus tõusnud uude valgusesse. Laboritingimustes on dentiinisidusained andnud pea sama tugevuse mis emailisidusained (25-30 Mpa). Laboris on olnud tegemist siiski optimeeritud tingimustega. Hingeõhu niiskus, dentiinitubuluste prepareerimissuund, dentiini sklerootilisus või demineralisatsioon tõenäoliselt vähendavad sidustumise tugevust.

Et sidustumine peaks vastu purihammaste mälumisjõududele (meestel keskmiselt 850 N), peaks sidustatav kaviteedi pindala olema vähemalt 40 mm2, arvestades, et sidustumise tugevus on 20 Mpa. Tavaliselt on kaviteedi sidustumise pindala on alla 30 mm2. Niisiis on olukord paradoksaalne – et täidise sidustugevus oleks võimalikult suur, ei tohiks kaviteeti asetada mingit isolatsiooni kihti (klaasionomeeri vm), sest see vähendab siduspindala. Samas teisalt kui (ilma pulpi isoleeriva kihita) esineb ääreleke, edeneb infektsioon kiiresti pulbini. Seega on siiski soovitav edaspidigi ulatuslike kaviteetide puhul asetada pulbi kaitseks klaasionomeer (vähemalt 2 mm) paksu kihina ehk alustäidisena.

Komplitseeritud täidised

IV klassi täidised

Murdunud intsisiivi nurga taastamine ei valmista valguspolümeriseeritavate materjalidega erilisi probleeme. Emaili- (ja dentiini)sidustamise metoodika arengu tulemusena ei vajata enam mehaanilisi (makro) lisaretentsioone (ega parapulpaartihvte). Ka on komposiit piisavalt elastne pidamaks vastu esihammaste mälumisrõhule. Matriitsi kasutamise tehnika on peaaegu identne III klassi tehnikaga. Täidise asetamise aegset ülemäärade tekkimist on raske vältida. On tähtis, et ülemäärane täidismaterjal surutaks (intsisaalsele või labiaalsele) pinnale, kust seda on kerge eemaldada, mitte raskelt viimistletavale aproksimaalsele või oraalsele pinnale. Sõltuvalt olukorrast tuleks kasutada vähe-haaval-tehnikat ja vaba-käe-modelleerimist.

Komplitseeritud MOD

 

MOD-kaviteedi buko-lingvaalsuunalise ulatuse kasvades köbrud nõrgenevad ja kasvab köbru (hambaseina) murdumise risk (täidis võib samas terveks jääda). Klassikaliste materjalidega (amalgaam, kuld) töötades on probleem lahendatud nii, et köbrud lõigatakse ennetavalt (lühemaks/maha), mille järel need taastatakse täidismaterjaliga. Amalgaami minimaalne paksus oklusaalselt peaks olema vähemalt 1,5 mm. Täpseid juhiseid selle kohta, millal köprude lõikamine on näidustatud, on raske anda – selle otsuse tegemist mõjutavad eelkõige patsiendi mälumisjõud. Vastupidiselt üldisele arvamusele ei ole tõestatud, et ravitud juurtega hammas oleks kuivem ja hapram kui elus hammas. Samas on ravitud juurega hamba köprude mahalõikamine tihtipeale näidustatud, sest varasemate täidiste ja juureravi käigus on hambamaterjali tõenäoliselt jäänud väheseks.

Komposiittäidiste puhul tundub, et premolaaride köprude lõikamine pole alati vajalik, sest sidustugevus peaks olema piisavalt suur ärahoidmaks köbrumurdumist. Molaaridel (ja suurte mälumisjõududega indiviididel) tuleks aga nõrgad (dentiinitoeta) köbrud alati maha lõigata ja taastada täidismaterjaliga klassikalisel kombel. Amalgaamtäidiste osas on teada, et murdumine tekib tüüpiliselt alles aastate pärast (8-10 a). Kaugtulemustega uuringud ülatoodud probleemidest on puuduvad.

Vaba pinna kaariese ravi

Vaba pinna (V klassi) kaariese ravi on viimaste aastakümnete kestel oluliselt muutunud. Amalgaami kasutamisnäidustused V klassi täidisena piirnevad tänapäeval eelkõige proteetiliste töödega (klambri toetuspind hambal) ja nn kompromissravil, kui tööpiirkonnas pole võimalik saavutada adhesiivse täidise kinnitamiseks piisavalt kuiva ravikeskkonda.

 

 

V klassi täidis

Prepareerimist alustatakse kaariese eemaldamisest kerapuuriga. Lisaprepareerimine sõltub:

  • kasutatavast materjalist;
  • sellest, kas täidise serv tuleb emailile või dentiinile (juurepinnale);
  • amalgaamtäidis vajab makroskoopilist retentsiooni..

 

Matriitsid

Täitmine ei eelda alati matriitsi kasutamist, kuid igeme eemalhoidmiseks on mõistlik kasutada nn U- või V-matriitsi, mida on saadaval 5 eri tüüpi sõltuvalt hamba suurusest ja vajalikust matriitsi kaldest. Nn tservikaalset fooliumi on hõlbus kasutada keemiliselt kõvastuvatele materjalidele surve avaldamiseks. Valgust läbilaskvate fooliumite kasutamist takistab nende liigne jäikus. Kui kõik täidise servad piirnevad emailiga, võib väikese kaviteedi täita ühekorraga, ilma et komposiidi kõvastumisega kaasnev kootumine põhjustaks probleeme. Kui aga osa kaviteedist paikneb juurepinnal, tuleks tservikaalne kaviteedi osa täita esimesena (kas komposiidi või ionomeeriga).

Retensiooni lisamine

Kui hambast on murdunud (või kaariese poolt kahjustunud) rohkem kui üks köber, kerkib küsimus lisaretentsiooni vajadusest. Klassikaline viis on olnud asetada parapulpaarsed tihvtid, kui hammas on elus ja juurekanalikruvi, kui hambajuur on ravitud. Kogemus näitab ja in vitro katsed tõestanud, et mõlema kasutamisega kaasnevad riskid. Soovitus ongi, et püüda vältida pp- ja juurekanalitihvtide kasutamist nii kaua kui vähegi võimalik ja kasutada pigem moodsaid adhesiivseid materjale.

Amalgaami sidustamine

Amalgaamiga töötades on retentsiooni tarve loomulikult suurem, sest materjal ei kinnitu hambakudedele. Saadaval on küll (4-META baasil) adhesiivsüsteeme, millega amalgaami sidustataks emailile ja dentiinile nagu komposiiti, kuid neist pole avaldatud kliinilisi uurimusi. Kui amalgaami sidustamise efektiivsuses võibki kahelda, siis amalgaamtäidise ääresulu parandamiseks võib adhesiivi kasutamist kindlasti soovitada.

 

“Amalgaamitihvtid”

Vähe kasutatud võimalus on puurida amalgaamile erilisi tapiauke (amalgampins), mis täidetakse amalgaamiga muu kaviteedi täitmise ajal. Selline lisaretentsioon (näit 008 ärapidikoonusuga) aitab muuseas ära hoida ka amalgaamiga kaetud köprude viimistlusaegset murdumist.

 

Parapulpaartihvtid

Parapulpaartihvte nimetatakse üldiselt küll tihvtideks, kuid erinevalt proteetikas kasutatavatest (kuld)tihvtidest, kus tihvtid tsementeeritakse paigale, kruvitakse taastavas hambaravis pp-tihvtid paigale. Tihvti asukoht valitakse nii, et pp-kruvi ja terve emaili vahele jääks vähemalt 1 mm tervet dentiini. Tulevase tihvti kohale on soovitav teha alustav õnar väikese kerapuuriga. Tihvti jaoks prepareeritakse spetsiaalse puuriga koht aeglaste (< 500 pm) pööretega, mil vesijahutus pole hädavajalik. See on ainuke operatsioon taastava ravi juures, mil tõeliselt sõna otseses mõttes puuritakse.

Pulbi kahjustumine, mikrofraktuuride teke, parodontaalpilu perforatsioon ja korrosioon on põhjused, miks pp-tihvte eriti ei kasutata.

Juurekanalikruvid

Juurekanalikruvi asetamine kanalisse nõrgestab alati juurt. Seepärast tuleks seda kasutada vaid siis, kui see on täidise retentsiooniks hädavajalik. Ainuüksi ruumi tegemine juurekanalikruvile võib kahjustada juuretäidist ja selle kaudu kahjustada hammast tervikuna. Juuretäidise tiheduses ei ole osutatud olevat olulist vahet, sellest tulenevalt, kas juurekruvi asetatakse kanalisse samal visiidil juuretäitmisega või nädala pärast kui täidis (sealer) on kõvastunud. Kõige vähem traumeerib juuretäidist Gates-Gliddeni puuride ja kuumutatud juurekanalitoppeli kasutamine.

 

 

Juurekanalist guttabetšist täidise eemaldamine ja juurekanali laiendamine tuleb jagada eraldi tööetappideks. Guttabertši tuleks jätta kanali apikaalsesse ossa ca 6 mm, minimaalselt 3 mm. Teine reegel ütleb, et kui kogu tehiskrooni retentsioon püsib kruvil, tuleb kruvi kanalisse saada vähemalt krooni kliinilise kõrguse võrra. Kruvi kinnitatakse tavaliselt tsinkfosfaattsemendiga, mis viiakse sondi abiga eelnevalt alkoholiga (mikropipett) pestud ja kuivatatud kanalisse. Enne kanalisse viimist kastetakse tsemendi sisse ka kruvi tipp. Kruvi ei tohi kanalisse kruvida, vaid see surutakse paigale. Kruvimine tekitab kanalis pingeid, mis võib põhjustada juure vertikaalse fraktuuri. Klaasionomeertsement ja polükarboksülaattsemendi kasutamine kruvi kinnitamisel ei anna eeliseid, kuid takistab juurekruvi eemaldamist, kui selleks tekib vajadus.

 

 

Kavumi happega söövitus

Ravitud juurega hambaid võib tugevdada kogu kavumit 1 minuti jooksul fosforhappega söövitades, mis avab dentiinitubulused ja saadakse tugev adhesioon dentiiniga (tugevam kui elushammastel tänapäevaste sidusainetega). Selle järel võib kogu pulbiruumi täita komposiidiga vähe-haaval-tehnikat kasutades. Juurekanalite suudmed tuleb siiski sulgeda fosfaat- või klaasionomeertsemendiga juhuks kui juureravi mingil põhjusel tuleb korrata. Meeles tuleks pidada, et hammast tugevamaks muuta tahtes, ei tule ionomeer arvesse dentiini aseainena, sest selle väändetugevus ei ole selleks piisav. Lisaks ravitud juurtega hammaste taastamisele, käib see ka ulatuslike MOD kaviteetide kohta.