Magnive

Kaariese ennetamine ja diagnoos

HAMBAKAARIESE ENNETAMINE ja KONSERVATIIVNE RAVI

Tehnilisest küljest on hambahaiguste ja sealhulgas kaariese preventsiooni alustalaks hoolikas mikroobiladestuste mehhaaniline eemaldamine hamba kõikidelt pindadelt. Tähtsaim roll selle juures jääb patsiendi enda kanda adekvaatse koduse suuhügieeni ülalpidamise näol. Kuid ka hambaravipersonali poolt teostatav professionaalne katu mehhaaniline eemaldamine (PKME), on osutatud olevat hädavajalik hambahaiguste ennetamiseks.

Kuna allpool mainin veel korduvalt PKMEd, kirjeldan lühidalt selle olemust. PKME läbiviimiseks vajatakse kas spetsiaalset profülaktika või tavalist “rohelist” mikromootori nurkotsikut, mille maksimaalne pöörete arv ei ületa tavaliselt 6000x/minutis. (Näiteks PKMEks, täidiste poleerimiseks ning endodontias sobimatute sinise ja punase triibuga nurkotsikutel ulatuvad maksimaalsed pöörded vastavalt neljakümne ning kahesaja tuhandeni.) Veel vajatakse spetsiaalset, profülaktilise pastaga puhastamiseks ette nähtud, pehmest kummist “kaussi” ja “koonust” ning hambaniiti. Aeglaselt pöörlevate mehhaaniliste abivahendite, hambaniidi ja fluoriidi sisaldava profülaktilise pasta või pimsskivipulbriga puhastatakse hoolikalt kõikide hammaste kõik viis hambapinda kuni igemetasku põhjani. PKMEle järgneva hoolika spray-pesu, kuivatamise ja vatirullide asetamise järel aplitseeritakse hammaste riskipindadele fluoriid-lakk. Hammaste vahelistele kontaktpindadele viiakse see hambaniidi abil.

DIAGNOOS

Olulise osa arsti tööst moodustab haiguse diagnoosimine. Hambaarstile ei tähenda see ainult hambaaukude kokkulugemist, vaid diagnoosi eesmärk on välja selgitada ka konkreetse probleemi põhjused. Kui patsiendil on avastatud initsiaalkaaries, on ta kaariesehaige, kuigi restauratiivset ravi ei vaja. Kas haigus levib ja missuguse kiirusega, sõltub kaariese aktiivsusest, mis on hinnatav nii bakteriaalsete testidega kui ka kliiniliselt.

RAVI

Ainuüksi hammaste plombeerimine ei moodusta enam tänapäevast hambaravi. Pigem on see sümptomite leevendamine, mis iseenesest on küllalt tähtis profülaktika osa infektsiooni üle kontrolli saavutamiseks ja selle edasise arenemise pidurdamiseks.

Kaasaegse kaariese ravi põhielemendid moodustavad: kaariese osutamine, selle põhjuste väljaselgitamine ning selle põhjal koostatud üksikasjaliku raviplaani täpne elluviimine. Siia lisandub patsiendi enda poolt läbiviidava koduse ravi (adekvaatse suuhügieeni ja tervisliku toitumise) kontroll. Raviplaani koostamisel tuleb ellu viia raviprogramm, mis koosneb järgnevas:

INFORMEERIMINE ja MOTIVEERIMINE

Ülemaailmse Tervishoiu Organisatsiooni programmi “Tervis(t) kõigile aastaks 2000” eesmärkide saavutamisel on üks tähtsamaid ülesandeid motiveerida patsiente ise oma (suu)tervise eest vastutust kandma. Peamine strateegia selle elluviimisel on “koduse ravi” edendamine.

Tervisekasvatuse olulisim osa ongi patsiendi informeerimine (hamba)haiguste sünnimehhanismidest. See annab talle võimaluse ise aktiivselt osaleda oma hammaste ravi protsessis ning aru saada ravipersonali nõuannetest ja juhistest. Patsienti peab õpetama ise diagnoosima, ravima ja ennetama (hamba)haigusi ning õigel ajal pöörduma arsti poole.

Kindlasti tuleks ägeda kaariesega patsientidele selgitada infektsiooni iseloomu ja ravi võimalusi fluoriidide, dieedi ja kloorheksidiini abil. Asja selgitamiseks ja raviefekti kontrollimiseks võib kasutada sülje S.mutansi hulka iseloomustavaid teste.

 

SUUHÜGIEEN

Hügieeniõpetuse eesmärk on harjutada patsiente üleval pidama piisavalt tõhusaid hammaste puhastamise rutiine ning õpetada neid kasutama individuaalselt neile sobivaid vahendeid ja mooduseid.

Hambaravipersonalil peavad olema vastuvõtul patsiendile ette näidata kõik kaasaegsed hammastehooldusvahendid ning vajaduse korral tuleb läbi viia ka hügieeni individuaalne õpetus. Näiteks järgneva kava kohaselt:

1. näita, mida peab tegema;

2. näita, kuidas seda peab tegema;

3. las patsient ise proovib;

4. jälgi kõrvalt ja kiida edusammude puhul või alusta otsast peale, kui asi ei õnnestu;

5. lepi kokku järgmise visiidi aeg kontrollimaks koduse ravi õnnestumist.

Arvukate uurimuste põhjal võib siiski väita, et heade tulemuste saavutamiseks tuleb puhastusvahenditest ja -meetoditest tähtsamaks pidada motivatsiooni, puhastamise hoolsust ning individuaalseid tõekspidamisi. Patsiendile peab teadvustama, et ta suudab ise mehhaanilise ja/või keemilise suu puhastamisega ära hoida kaariest, igemepõletikku ja hamba tugikudede haigusi. Seda muidugi juhul kui suus ei ole katu kinnitumist soodustavaid tegureid: poleerimata täidiseid, hambakivi, lahtisi kaariesekoldeid jms. Puhta ja terve suu poolt tingitud heaolutunne kannustab inimesi eemaldama suust bakteriladestusi ja toiduraase.

Nii motiveerimisel kui ka hügieenivõtete õpetamisel saab ära kasutada kattu värvivaid tablette ja lahuseid.

DIEET

Toiduaine kariogeensust mõjustavad järgmised tegijad: suhkrusisaldus ja selle esinemisvorm, happesus, suus viibimise aeg (clearance), kasutamisviis ja -sagedus, mõju süljeeritusele ning võimalikud hambaid kaitsvad aineosad (kaltsium, fosfaat).

Oluliseks on osutunud toiduaine suus viibimise aeg. Näiteks karastusjoogi vedeliku vormis suhkur eemaldub suust kolme minutiga (happerünnak siiski ca 20 min), samas on sama suure suhkrukoguse kliirens (kohvi)saiakese kujul umbes 20 minutit (happerünnak kuni 2 h).

Kuna kaariest ei teki ilma sagedase fermenteeritavate süsivesikute kasutamiseta, peab hambaarstil olema ettekujutus patsiendi toitumisharjumustest. Anamneesi käigus peab välja selgitama võimaliku eridieedi (taimetoitlane, diabeetik), tavalise hommiku-, lõuna- ning õhtusöögi sisalduse, samuti maiustuste tarbimise harjumused. Sellise anamneesi järel peaks olema võimalik patsiendi nõustamine hambasõbralikumate toitumisharjumuste suunas.

Patsiendi veelgi paremaks informeerimiseks ja motiveerimiseks kasutatakse dieedianamneesi ankeete, mille abil selgitatakse täpselt välja söögikordade arv ja koostumus kas ööpäeva või kuni nädala ulatuses. Optimaalseimaks on osutunud reedel alustatav "4 päeva söömispäevik”, kus on kellaajaliselt täpselt kirjas kõik, mida patsient on söönud või joonud. Et nõustamine annaks konkreetseid tulemusi, peab päeviku “punased kohad” läbi arutama koos patsiendiga ning ühiselt leidma võimalused (hammastele) kahjulike toitumisharjumuste muutmiseks. Lihtsalt noomimine ja keelamine ei ole probleemi lahendus. Eesmärgiks peaks olema mõistlik suhkru tarbimine, võimaluse korral sahharoosi asendamine vähem kariogeense suhkruvormiga ja piisav mälumiskoormus. Rikkalikult süsivesikuid sisaldavaid toiduained tuleks süüa põhisöögikordade ajal. Vältida tuleks magusaid põhisöögikordade vahelisi “näksimisi”, et ööpäevane “happerünnakute” arv viia miinimumini.

Juba imiku peaks harjutama janu korral esimese võimalusena tarvitama (keedetud) vett. Ka söögi kõrvale on tervislikum juua vett. Tähtis on juba varases lapsepõlves välja kujundada õiged toitumis- ja joomisharjumused. Selles osas saaksid küllalt suure osa tööst ära teha perenõuandlad, kuna just last ootav perekond ja noor ema on kõige vastuvõtlikumad oma maimukese tervise eest hoolt kandma. Kuna vanemad on tahtmatult oma lapsele esimeseks eeskujuks, tuleks esimese ülesandena kontrollida, et nende endi käitumine oleks igati tervislik.

FLUORIIDID

Moodsa arusaama kohaselt avaldub fluoriidide (F) toime kõige paremini lokaalsel manustamisel. Kaltsiumfluoriid on tähtsaim hamba kõvades kudedes moodustuv ühend, kui fluoriidi sisaldus ületab 100 ppm. See omakorda toimib hambavaaba F-laona, kust F vabastatakse kattu alati, kui pH langeb. Fluoriidi kohalolek vähendab emaili lahustatavust happelises keskkonnas ning selle neutraliseerudes edendab algfaasis oleva emailikahjustuse remineralisatsiooni. Kaltsiumfluoriidi ladu tühjeneb aeglaselt ja seda tuleb aeg-ajalt täita. Parim efekt saavutatakse, kui F kasutatakse vähe korraga ja tihti (hambapastas). Et fluoriid avaldaks remineraliseerivat efekti, peab seda suuõõnes leiduma (“vabanema F-laost”) happerünnaku ajal.

On tõestatud, et fluoriidi profülaktika lõppedes, areneb kaaries, nagu poleks fluoriidi varem saadudki. Kui katus ei ole fluoriidi, on emaili kriitiline pH umbes 5,5. See oli situatsioon sellal, kui fluoriide ei kasutatud ja kaariese levik oli üldine. Ainult täiuslik suuhügieen hoidis ära kaariese tekke. Fluoriidi mõjul langeb emaili kriitiline pH 4,5ni. Mõõdukad pH langused ei põhjusta sel juhul enam kaariest. See tekib alles pH langedes alla 4,5.

Kuigi joogivee fluoreerimine on parim moodus F sagedaseks manustamiseks, on see Põhjamaades jm poliitilistel põhjustel lõpetatud.

F-sisaldava hambapasta igapäevane kasutamine on kõigi võimsa kaariesereduktsiooni läbiteinud maade ühine tegur ning arvatakse, et see on 80%-le elanikkonnale piisav meetod fluoriidide manustamiseks. Samas ei ole see ühiskondlikule tervishoiule kallis meetod, sest hambapasta eest maksavad patsiendid ise.

Lapsi varitseb F-hambapastat kasutades fluoroosioht, kuna paljude uurimuste järgi neelavad väikesed lapsed vähemalt poole kasutatud hambapastast. Eelkooliealised lapsed vajavad hambapasta harjale panemiseks ja harjamise kvaliteedi kontrolliks enda kõrvale täiskasvanut. Taanis alustatakse fluoriidi sisaldava hambapastaga harjamist esimeste piimahammaste suhu lõikudes, muudes Põhjamaades piimamolaaride suhu lõikudes. Alla 0,1 % fluoriidi sisaldusega hambapasta efektis ei olda kindlad.

Väikesed lapsed võivad neelata üle 50 % hambapastast. See võib põhjustada fluoroosi. 0,3g 0,15 %lise fluoriidi sisaldusega hambapasta (kogu harja pikkune pasta on umbes 1 g) võib 1-aastasel lapsel teoreetiliselt põhjustada fluoroosi. 3-aastasel on vastav kogus 0,4 g. Siiski tuleks ka väiksematele lastele soovitada vähemalt 0,1 %lise fluoriidi sisaldusega hambapastat, mida pannakse harjale võimalikult vähe (lapse väikese sõrme küüne suurune kogus).

Alternatiiviks hambapasta kasutamisele oleksid igapäevased suuloputused F-lahusega. Erinevaid “suueliksiire” on kaubanduses rikkalikult saadaval, kuid enamikul neist on siiski vaid hingeõhku värskendav toime. Fluoriidi võimalikku efekti bakterifloorale ei peeta tänapäevaste arusaamade kohaselt kuigi tähelepanuväärseks.

Fluoriid-lakiga hammaste töötlemine ennetab efektiivselt kaariest (haigestumisriskiga patsientidel). Lakkimine neli korda aastas ei ole osutunud oluliselt tõhusamaks aastas kord või kaks sooritatust. Kui igapäevane F-hambapasta ja F-laki kaks korda aastas manustamine ei ole olnud piisav kaariese ärahoidmisel, siis ei ole küsimus mitte fluoriidide vähesuses, vaid muu profülaktika puudumises.

F-lakki manustatakse eelnevalt hoolikalt puhastatud (PKME) ja kuivatatud hammastele. Hammaste vahelistele kontaktpindadele viiakse lakki hambaniidi abil. Sellise kogu hammaskonna töötluse järel ei peaks hambaid ööpäeva jooksul harjama.

F-tablettidest ei ole kasu enne hammaste suhulõikumist. Ka muidu tasub mõelda, kas need on ikka hädavajalikud, sest teiste meetoditega saadakse F suhu sagedamini ja füsioloogilisemalt. Samas on maailmas küllalt palju uurijaid, kes usuvad F-tablettide kasutamise vajalikkusesse (sõltuvalt joogivee F-sisaldusest) 6 kuu kuni 12-aasta vanustel lastel. Kui F-hambapastat ei taheta või ei saada mingil põhjusel kasutada, tuleks kasutada F-tablette. Imemistabletid on osutunud närimistablettidest tõhusamaks ning sobivad kasutamiseks läbi terve elu (näit. vanuritel kuiva suu korral). Väikelastele on need siiski ohtlikud, sest hea maitse tõttu võidakse neid süüa liiga palju.

Fluoriidi sisaldava närimiskummi kasutamine on suurepärane võimalus täiendava fluoriidi saamiseks.

 

Parim efekt kaariesaktiivsetel patsientidel on saavutatud F-lakkimisega kaks (kuni neli) korda aastas. Järgnevad igapäevased suuloputused 0,05% F-lahusega (hädavajalik ortodontiliste aparaatide kandjail), hambaarsti vastuvõtul individuaalse lusikaga aplitseeritavad kontsentreeritud F-geelid ja F-tabletid. Nõrgima efektiga on vastuvõtul läbiviidavad F-lahusega pintseldused.

Individuaalse raviplaani koostamisel ja selle ellu viimisel tuleks patsiendi ravikaardile märkida antud fluoriidide kasutamise soovitused ja selle põhjendused. Ka joogivee F-sisaldus oleks vaja märkida kaardile.

Emaili soolaks on apatiit: Ca1O (PO4)6(OH)2. Kaalu järgi on kaltsiumit 37%, fosfaati 52% (fosforit u. 18%) ja vesinikku 3%. Neid elemente nim makroelementideks. Erinevalt makrokomponentidest, on mikrokomponendid (fluor, seatina, tsink, magneesium, karbonaat, naatrium, vask, strontsium) emailis jaotunud ebaühtlaselt.

Ca1O(PO4)6(OH)2 = 1OCa++ + 6PO4--- +2OH-

Kui võrrandi parempoolseid komponente on süljes väga palju, on tegemist üleküllastatusega ning tekib sadestumine. Vastupidisel juhul kaldub apatiit lahustuma. pH langemine ühe ühiku võrra vahemikus 7 - 4 suurendab hüdroksüapatiidi lahustumisvöimet seitsmekordselt. Kriitilise pH väärtus varieerub 5,2 ja 5,5 vahel. Kui sülg muutub alaküllastunuks hüdroksüapatiidi suhtes, on ta fluorapatiidi suhtes (kuni pH 4,5) veel üleküllastunud. See tähendab, et samal ajal kui hüdroksüapatiit lahustub, fluorapatiit ladestub.

Ca1O(PO4)6(OH)2 + F- = Ca1O(PO4)6OHF + OH-

Hoolikas, mitmekordne kontsentreeritud fluoriidi lokaalne aplikatsioon algavale kaariese koldele, tõstab seal kaltsiumfluoriidi (tahke sool) sisalduse üsna kõrgeks.

Ca1O(PO4)6(OH)2 + 2F- = 1OCaF2 + 6PO4--- + 2OH-

Reaktsiooni soodustab keskkonna happesus. Kuna sülg on tekkinud kaltsiumfluoriidi suhtes alaküllastunud, lahustub see ühend aeglaselt.

Hambaemail võib lahustuda kahel erineval viisil:

  • järkjärguliselt emailipinna kadu (erosioon)
  • mineraalide kadu emaili pindmisest kihist (kaaries).

pH langedes alla 4.5 tekib suurema tõenäosusega erosiooni tüüpi lesioon. See esineb näiteks hapude puuviljade ja jookide tarbimise (või oksendamise) puhul. pH olles vahemikus 5.5 - 4.5 tekib enamasti kaariese tüüpi lesioon.

Algstaadiumis kaariese puhul võib emaili kõige pindmisem kiht olla täiesti intaktne samal ajal, kui pinnaaluses kihis on demineralisatsioonist tingitud pehmenemine. Nähtusele on püütud anda mitmesuguseid seletusi:

  1. emaili pind võib omada teatud kaitset demineralisatsiooni vastu, mis tuleb tema kõrgemast mineraalide sisaldusest, difusiooniteede kitsusest, erinevast kristallide orientatsioonist
  2. emaili pindmises kihis toimub hüdroksüapatiidi lahustumisega samaaegselt fluorapatiidi ladestumine
  3. arvatakse sedagi, et päris alguses toimub demineralisatsioon ka emaili pindmises kihis, mis aga seiskub kaltsiumi ja fosfori ioonide tulva tõttu läbi pindmise kihi pärast lahustumist pinnaalusest kihist
  4. hamba pelliikula demineralisatsiooni takistav mõju.

Kord igeme serva juures alanud kaaries jääb sinna valge täpina püsima kogu eluks. Pindmine kiht remineraliseerub kiiremini ja muutub taas tugevaks ja läikivaks. Pinnaalune kiht aga jääb poorseks sisaldades suhteliselt palju orgaanilist ainet.

 

 

SEALANT ehk FISSUURIHERMEETIKUM

Kuna sealant’il on osutatud olevat fissuurikaariest ärahoidev toime, tuleks seda alati vajaduse korral võimalikult varakult kasutada. Optimaalne aeg frissuuri sulgemiseks on hamba suhulõikumisel või vahetult selle järgi. Molaarid lõikuvad suhu 1-1,5 aastat võrreldes premolaaride 1-2 kuuga. Premolaare ei ole (majanduslikult) tasuv katta.

 

 

Hinnangute järgi vajab Rootsis ja Soomes keskmiselt iga neljas patsient kahe ja iga kaheksas laps nelja hamba fissuuride sulgemist.

Sealant’i püsimise eelduseks on hoolas selle asetamise operatsiooni läbiviimine ja õige materjali valik. Eelnevalt puhastatakse hammas aeglases (“rohelises”) nurkotsikus pöörleva harja ja pimsskivipulbri abil. Häid tulemusi on saadud nii komposiidil kui ka klaasionomeeril põhinevate sealant’idega. Kuigi viimaste püsivus on halvem, kompenseerib selle klaasionomeeri fluoriidi vabastamise efekt. Paremaid tulemusi on saadud autopolümeriseeruvate sealant’idega.

KSÜLITOOL jt. MAGUSTUSAINED

Magustusained jagatakse üldiselt nutritiivseteks (suhkruteks, suhkrualkoholideks) ja mittenutritiivseteks tehislikeks (intensiiv)magustamisaineteks. Viimastest tuntuim aspartaam (Nutra-Sweet) on aspargiinhappe ja fenüülalaniini metüülester. See on 200 korda saharoosist magusam. Sagedamini kasutatav karastusjookides, nätsus. Kohvi ja tee sõpradele tuntud Canderel, Hermesetas jts nimede all.

Suhkrute grupi kariogeensuse järjekorras moodustavad saharoos, glükoos, fruktoos, maltoos, laktoos ja tärklisesiirupid. Suhkrualkoholid ehk polüoolid on ksülitool, sorbitool, mannitool, laktitool, isomalt, maltitool(siirup).

Konkreetselt kaariese preventsiooni eesmärgil on Põhjamaades enim kasutamist leidnud ksülitool. “Kasesuhkru” veelgi laialdasemat kasutamist on pidurdanud selle kallidus. Ksülitool on organismi normaalne ainevahetusprodukt, mida maks toodab 5-10 grammi ööpäevas. Selle magusus on sama kui suhkrul, kuid erinevalt saharoosist, omab iseloomulikku jahedat järelmaitset. See tuleneb ksülitooli negatiivsest lahustumissoojusest. Soolestik on võimeline seda ööpäevas seedima 20-30g. Suure ühekordse annuse korral (0,3g/kg) põhjustab see osmootset kõhulahtisust.

Ksülitooli kasulik efekt hammastele seisneb selles, et kariogeensed mikroobid ei suuda seda kasutada oma ainevahetuses, ega selle kaudu toota hamba kõvakudesid lahustavaid (piim)happeid. (Ksülitool)nätsu närimine lisab ka sülje eritumist, mis tõstab selle puhverduskapatsiteeti. Pikaaegne ksülitooli kasutamine vähendab S.mutansi hulka katus, kuigi süljes võib selle määr jääda endiselt kõrgeks.

Ksülitooli kaariest ärahoidva efekti saavutamiseks tuleks seda närimist (või imemist) nõudval kujul kasutada umbes 1g suuruste annustena vähemalt kolm korda päevas, soovitatavalt (kaks nätsupatja) söögikordade lõpetamiseks. Nii lühendab see söögikorra järgset demineralisatsiooni ja kiirendab pH normaliseerumist, mis on remineralisatsiooniprotsessi eelduseks. Eriti hea efekt saavutatakse suhulõikuvate hammaste korral, seepärast soovitatakse ksülitooli eelkõige murdeiga lähenevatele lastele.

KLOORHEKSIDIIN

Kloorheksidiin on värvitu, raskestilahustuv, väga leeliseline laia toimespektriga antimikrobiaalne aine, mis sünteesiti 1950ndate alguses malaaria ravimi täiustamise käigus. Hambarstide kasutuses aastast 1959. Seda kasutatakse neutraalse soola, glükonaadi (lahus, geel), atsetaadi (lakk) või hüdrokloriidi (imemistablett) kujul. Kõigile neile on iseloomulik mõrkjaskibe maitse. Vähestest kõrvaltoimetest võib ära märkida limaskesta kipituse, maitsemeelte mööduvad muutused ning hammaste, täidiste ja limaskesta pruuniks pigmenteerumise. Allergilised reaktsioonid on väga haruldased.

Suu kaudu manustades on kloorheksidiinil tugev võime seostuda negatiivselt laetud pindadele: mikroobide rakukestadele (põhjustades raku lüüsi), pelliikulale ja suu limaskestale. Antimikrobiaalne spekter on lai. Tundlikeimad on grampositiivsed bakterid (eriti S.mutans), vähem on tundlikud gramnegatiivsed bakterid ja veel vähem seened. Seega tekib liiga pikaaegsel kasutamisel seene superinfektsiooni oht, sest kloorheksidiin hävitab ka suu normaalset mikrofloorat. Kloorheksidiin ei avalda mõju laktobatsillidele ega kaariese tekke protsessis mitte osalevale S.sanguis’ile.

Kuna kloorheksidiini mõju eeldab selle molekuli seostumist bakteri raku membraaniga, võivad mõned muud katioonid võistelda seostumisest ja seega nõrgendada kloorheksidiini efekti. Seepärast tuleks kloorheksidiini ravikuuri ajal vältida eelkõige kaltsiumi sisaldavate toiduainete (piim) tarvitamist tund enne ja kaks peale kloorheksidiini seanssi. Teine kloorheksidiini mõjulepääsu takistaja on hambapastades kasutatav detergent naatriumlaurüülsulfaat. Seega ei peaks kuuri ajal hambaid pastaga pesema.

Tavaliselt kasutatakse kloorheksidiini lahusena, geelina ja lakina. Väikseima tõhususega on (0,15-0,2%) suuloputuse lahused, millega saavutatakse vaid kuni paari-kolme nädalane sülje S.mutans arvu vähenemine. Kuigi lahus ei tapa suus juba pesitsevaid mutans-kokke, sobib see siiski tõhustama kodust suuhügieeni või ajutiselt asendama mehhaanilist puhastust.

Selgelt tugevama efekti annab (1%) geel, eriti kui sellega on ühildatud fluoriid. Viimasel ajal on geelist paremaid tulemusi andnud professionaalne keemiline katu kontroll (1-40%) kloorheksidiinlakiga.

Geeli aplitseeritakse individuaalse või ühekordse lusikaga”pumbates” üheaegselt mõlemasse lõuapoolde 3-5 minutit korraga. Nõrgema efekti annab geeli-kuuri läbiviimine, kui kasutada seda tavalise pasta asemel hambaid harjates. Kolmandaks geeli aplitseerimise võimaluseks on selle kasutamine tavalise F-puhastuspasta asemel, sooritades professionaalset katu mehhaanilist eemaldamist (PKME) pöörleva kummikausi ja hambaniidi abil. Toodud meetodid alandavad suu S.mutans arvu individuaalselt sõltuvalt 1-4 kuuks.

Geeli kuuri võib läbi viia kas kahe nädala jooksul korra(-kaks) päevas või kahel järjestikusel päeval, kummalgi päeval kolm korda. Geeli aplikatsiooni (kõige rohkem 5(-10) min korraga) järel loputatakse suu korralikult veega. Liigse neelamisohu tõttu ei tuleks geeli kasutada eelkooliealiste laste puhul. Erandina võib seda teha hambaarsti vastuvõtul, kus on olemas imur. Kõrvaltoimete vältimiseks ei peaks geelikuuride arv aastas ületama kolme-nelja korda.

Kloorheksidiinikuure vajavad patsiendid:

1. kellel on suur risk haigestuda kaariesesse (näiteks puuetega inimesed);

2. kellel on ägedas staadiumis kaariesinfektsioon;

3. kelle sülje S.mutans arv on suur (näiteks nakkusohtlik “mutans-miljonärist” noor ema).

Kloorheksidiini ei peaks kasutama rasedad ja imetavad naised. Noor ema võib kasutamist alustada lapse olles 6-10 kuu vanune ning vajadusel peaks seda tegema lapse 3-4nda eluaastani.

Kloorheksidiin ei korva fluoriide, vaid on seda täiendav preventsioonivõte.

KARIOLOOGILINE SÜLJEDIAGNOSTIKA

Organismi kaariese vastase võitluse tegijaist on tähtsaim sülg oma mikroobide ainevahetust ja -kasvu takistavate teguritega.

Tähtsam on sealjuures sülje suud ja hambaid “pesev” funktsioon, mis uhub suust seedetrakti iga päev 2-4g mikroobe.

Lühidalt on indikatsioonid süljetestide tegemiseks järgmised:

1. sülje põhiuuring (erituskiirused, puhverdusvõime, S.mutansi ja laktobatsillide arvu mõõtmine) tuleks sooritada vähemalt üks kord kõigil hambaid omavatel patsientidel;

2. probleempatsientide kaariese etioloogia selgitamine, ravi tulemuste hindamine, motivatsioon ja prognoos;

3. kaarieseriskiga patsientide leidmine (laste ja noorte hulgast);

4. erosiooniriski hindamine;

5. vajalike kaarieseprofülaktika meetmete välja selgitamine keeruliste ja kallite (ortodontia, proteetika) raviplaanide puhul;

6. mutans-kokke levitavate emade ja teiste nakkusohtlike pereliikmete väljaselgitamine, kui peres on 0,5-1 aastasi lapsi.

Sülje erituskiiruse määramine.

Kuna suu kaitsetegijate hulk ajaühikus (näiteks sülje IgA/ööpäevas) sõltub suhu erituva sülje määrast, on just sülje erituskiiruse mõõtmine karioloogilise süljediagnostika alustala. Vajalik on see ka kserostoomia-tundmuse tausta uurimisel, hüposalivatsiooni diagnoosimisel, teatud üldhaiguste ja/või nende raviks kasutatavate ravimite kõrvalefekti osutamiseks.

Suu kaitsemehhanismide seisukohalt on puhkeoleku sülje eritumisel tähtsam funktsioon kui stimuleeritud sülje omal. Hüposalivatsiooni piirarvuks peetakse 0,1 ml/min puhkeoleku ja 0,7 ml/min (parafiini pala närimisega) stimuleeritud sülje erituse korral. Puhkeolekusülge on soovitatav koguda 15 ja stimuleeritud sülge 5 minuti jooksul. Mõõteklaasi või topsi valgunud sülje hulka on lihtne mõõta ühekordse süstlaga.

Lastel ja noortel on süljeerituse vähenemine haruldane. Sülje erituskiiruse ja puhverdusvõime täiskasvanu tase saavutatakse 14-16 aasta vanuses.

Allpool on mainitud süljeteste Soome kaubanduslike nimedega.

Puhverdusvõime mõõtmine: Dentobuff strip

Sülje erituskiirusega korreleerub positiivselt selle puhverduskapatsiteet. Mida väiksem on erituskiirus, seda halvem on sülje puhverdusvõime ja seda vähesemad on nii endo- kui ka eksogeense “happerünnaku” neutraliseerimise vahendid.

Puhverkapatsiteedi mõõtmiseks on hõlpsaim Dentobuff-test, mille puhul on vaja indikaatorpaberile vaid ühte tilka stimuleeritud sülge. Testiga üritatakse välja sõeluda madala puhverdusvõimega patsiendid, kel tuleks eelkõige kasvanud erosiooniohu tõttu pöörata dieedile suuremat tähelepanu. Puberteet tüdrukutel ja rasedus nõrgendavad puhverdusvõimet, aldistades nii eelpool mainitud ohtudele. Puhverkapatsiteedi languse võib põhjustada ka vale dieet.

Sülje pH mõõtmine annab kaariese diagnostikas vähe informatsiooni. Eelkõige iseloomustab see häireid organismi happe-leelisetasakaalu süsteemis. Normaalpiirides (pH 6,5-7,5) esinevatel muutustel ei ole osutatud olevat kliinilist tähendust.

Laktobatsillide arvu määramine: Dentocult-LB

Laktobatsillide (LB) indeksi määramine on vanim kaariese aktiivsust mõõtev test. Tulemus on kõrge (positiivne) kui laktobatsillide arv on võrdne või ületab 100 000/ml süljes. Suur LB määr süljes esineb, kui süüa päevas mitmeid kordi kergesti fermenteeritavaid suhkruid. Lisaks kariogeensetele toitumisharjumustele võivad kõrge LB arvu põhjustada avatud (dentiini)kaariesekolded, suhu lõikuvad või osaliselt lõikunud tarkusehambad, vähenenud süljeeritus, ortodontilise aparaadi või eemaldatavate proteeside kasutamine, atsidoos (happeline sülg) ja (algav) diabetes mellitus.

LB-testiga on niisiis võimalik välja selekteerida patsiendid, kelle suus on kaariese arenguks “soodne” keskkond või kellel on juba plombeerimist vajavad hambad. Samuti on test abiks raviplaani koostamisel, sest kõrge LB arv ei võimalda head prognoosi kallite implantaatide ja proteetiliste tööde valmistamisel. Kasutamiskõlblik on test individuaalsete kontrollvisiitide sageduse määramisel ning tervislike söömisharjumuste motiveerimisel ning kontrollimisel. Meeles tuleks pidada, et mõistliku suhkrutarbimise tulemused kajastuvad LB-testis alles 2-3 nädala pärast.

Streptococcus mutansi arvu määramine: Dentocult-SM

S. mutansi (SM) leidumine suuõõnest on märk kariogeense infektsiooni olemasolust. Nakatumine mutans-kokiga leiab tavaliselt aset varases lapsepõlves (ema suust “läbikäinud” luti või lusika vahendusel) peale hammaste suhu lõikumist. Selle juures on tähtis, kas saadi “võimas” (suur määr) või “nõrk” (tavaliselt vanemas eas nakatatud) mutans-infektsioon. Selle määramiseks sobib hästi SM-test. Diagnostiliselt oleks SM-testiga vajalik (võimalik) välja selekteerida põhimõtteliselt kahte gruppi kuuluvad patsiendid.

Esimesed, kelle hammaskonnas leidub SM vähesel määral või üldse mitte (testi tulemus “0”), ning kellele rikkalik suhkru tarbimine kasvatab hammastele küll kattu, kuid ei põhjusta oluliselt kaariesekahjustusi. Selliseid indiviide arvatakse täiskasvanud soomlaste hulgas olevat 5-10%.

Teised, kellel esineb rikkalikult mutans-kokke (>1 000 000/ml süljes - testi tulemus “3”) ning kelle “resistentsus” suhkrutele on seepärast nõrk. Kuigi sellistel patsientidel ei pruugi olla ühtegi kaariesekahjustust (näiteks tänu tema vähesele suhkrukasutamisele), kuulub ta ikkagi suurenenud kaarieseriskiga patsientide hulka, keda tuleks korrapäraselt jälgida. Selliseid indiviide arvatakse Soome täiskasvanud elanikkonnast olevat 20-25%. Süljeerituse vähenemine või toitumisharjumuste muutumine võivad neil põhjustada infektsiooni muutumise kliiniliseks haiguseks.

SM-arvu tõusule süljes aitavad kaasa osaliselt lõikunud tarkusehambad, “rippuvad” ja poleerimata täidised, siledapinnalised (ortodontilised ja proteetilised) plaadid, halb suuhügieen ja ka valed toitumisharjumused. SM määr on ajutiselt kõrgem ka raseduse ja rinnaga toitmise ajal.

Kuna SM-testi spetsiifilisus on suhteliselt kõrge, sobib see eelkõige tervete indiviidide välja sõelumiseks. Test võiks olla ka didaktiline abivahend tervisekeskustes “mutans-miljonäride” välja selekteerimisel nii last ootavate emade kui ka (just lõikuvate hammastega) väikelastega perede hulgast ning samuti lasteaedades ja koolides. Abi on testist kloorheksidiinikuuri efekti hindamisel. Atraktiivsuse tõttu on see heaks abivahendiks patsiendi motiveerimisel. Bakteripesade näitamisega teavitame noort ema kõige konkreetsemini tema lapsukest varitsevast nakkusohust.

Kaariesekahjustuse teke sõltub rohkem S.mutansi (ka S.sobrinus) olemasolust hamba pinnal kui süljes. Uurimuste tulemused Rootsis ei näita korrelatsiooni sülje suure SM-arvu ja kaariese esinemise vahel, kuna süljes esinevate bakterite arv ei iseloomusta alati nende hulka hambapinnal. Nii esines süljetesti järgi “mutans-miljonäridel” kaarieskahjustusi 50%-l aproksimaalpindadest, kus S.mutansit leidus rikkalikult ning ainult 3%-l aproksimaalpindadest, kust mutans-kokke ei leitud või leiti vähesel määral.

Dentocult SM-testi kasutamisel vajatakse inkubaatorit, sest mutans-rühma streptokokid toatemperatuuril ei kasva.

Candida albicans arvu määramine: Oricult-N

Oricult-testiga saab mõõta nii süljes kui ka suu limaskestal elavate pärmiseente hulka. Candida albicans on tõdetud kariogeenseks mikroobiks progresseeruva kaariese puhul, kus seene rikkalik leidumine suus viitab atsiduursele keskonnale. Seega iseloomustab see test (nagu ka Dentocult-LB) eelkõige kaariese arenguks soodsaid tingimusi suus.

Pärmiseente hulka suus võivad tõsta: vähene süljeeritus, nõrgenenud immuunvaste (Sjögreni sündroom, AIDS, kõrge vanus), plaatproteesi kandmine, laia toimespektriga antibiootikumide kasutamine ning happeline suuõõne keskkond.

KAARIESEPREVENTSIOON PÕHJAMAADES

Perekonna liikmete kariogeense mikroobinakkuse ja “valede” toitumisharjumuste pärimise vältimiseks informeeritakse perekonda tervisekeskustes (perenõuandlates) juba antenataalselt hambahaiguste vältimise võimalustest. Vajaduse korral viiakse läbi mikrobiooloogiline süljetest. Noorele perele õpetatakse eeskujuliku suuhügieeni läbiviimist, nõustatakse tervislike toitumisharjumuste osas, innustatakse optimaalselt kasutama F-hambapastat ning regulaarselt külastama hambaraviasutusi.

½-6-aastaste lastega viiakse (lasteaedades) läbi suuhügieeni õpetust (kattu värvivate tablettide abil). Vanemaid nõustatakse dieedi, fluoriidide kasutamise ja hügieeni osas.

3-aastaselt külastab laps hambaarsti või hügienisti katu profesionaalse mehhaanilise eemaldamise eesmärgil. Seda mitte ainult kaariese ennetamiseks vaid ka hambaarstil käimisega harjumiseks ja selle kaudu hambaarsti-kartuse ärahoidmiseks. Välja selekteeritakse riskigruppi kuuluvad indiviidid, kellel viiakse PKME ja F-lakkimine edaspidi läbi vastavalt vajadusele 2(-4) korda aastas.

Koolis (6-7-aastaselt) peetakse loenguid hambahaiguste ärahoidmisest ja individuaalsest suuhügieenist. 12-13-aastased peaksid lisaks saama individuaalse istruktaazhi hammaste kontaktpindade puhastamiseks hambaniidile kantud F-hambapasta abil. Samuti viiakse läbi diagnostilised süljetestid ning avastatud riskiga lapsi ravitakse preventiivse ravi võtetega. Laps külastab hambaravipersonali vastavalt individuaalsele vajadusele 0,5-6 korda aastas.

Välja selekteeritud kõrge haigestumisriskiga patsiendid peavad puhastama kõik hambapinnad enne söömist ja kasutama F-imemistablette või F-nätsu otsekohe söögikorra lõppedes. Kõrgenenud riskiga lapsed võivad kasutada ka antimikrobiaalseid F-suuloputusvedelikke kaks korda päevas kolme nädala jooksul. Põhiliseks professionaalseks menetluseks jääb aga PKME ja riskipindade F-lakkimine. Soovitav on asetada klaasionomeer-sealant nii vara kui võimalik, eriti molaaride fissuuri keskmisse ja distaalsesse osasse.

Ägeda kaariesega patsiendil sooritatakse PKME ja F-lakkimine iga kolme kuu tagant, kuna patoloogilise katu uuesti koloniseerumine võtab umbes niikaua aega.

HAMBAKAARIESE KLIINILINE DIFERENTSIAALDIAGNOSTIKA

 

Hambahaiguste diferentsiaal diagnostikas saab (lisaks täpsele anamneesile) kasutada abivahenditena kiudvalguslampi (fiiberoptilist transalluminatsiooni), röntgenpilte, vitalomeetrit, provokatsioonteste (näit. ärritades kuuma või külmaga, “proovipuurimisega”) või selektiivset tuimestamist. Pealehammustamistestiga (näit. pehme puutiku abil) võib avastada mikrofraktuuri. Parodontaalsed haigused diagnoosime nuppsondi (WHO igemetaskumõõtja) abil. Arvestada tuleb valu võimaliku kiirgumisega, nii et uurida tuleb alati ka naaberhambaid.

Kaariese (ja selle tüsistuste) sümptomid ja nende võimalikud põhjused

Patsiendi kaebused

Võimalik haigus

magusa põhjustatud lõikav valureaktsioon

algav dentiinikaaries

külma põhjustatud lõikav valureaktsioon

kaaries, sügav kaaries, äsja plombeeritud hammas

kuuma põhjustatud lõikav valureaktsioon

sügav kaaries, algav pulbi põletik

külma põhjustatud hambavalu

pulbi põletik

kuuma põhjustatud valu, mida külm leevendab

pulbi mädane põletik ehk gangreen

turse põse piirkonnas

mäda levinud lõualuusse

värvi muutnud hammas

devitaalne pulp

 

Igemepõletiku (ja selle tüsistuste) sümptomid ja nende võimalikud põhjused

Patsiendi kaebused

Võimalik haigus

paha maitse suus, väljahingamisel paha lõhn suust hambakatt, hambakivi, igemepõletik; (harva seedeelundkonna- või ainevahetuse haigus)
verejooks igemest hambaid harjates või igemete turse igemepõletik ehk gingiviit
jäävhammaste lisandunud liikuvus või igemete valulikkus hammaste sügavamate tugikudede põletik ehk (marginaalne) parodontiit

 

SÜMPTOMAATILINE DIAGNOSTIKA

Tundlikus, lühiajaline lõikav valu

Vitaalse hamba tundlikus ja lühiajaline valureaktsioon külmale, kuumale, magusale, hapule või puudutamisele tulenevad tavaliselt paljastunud dentiinikanalitest, algavast pulbipõletikust või mikrofraktuurist. Valu on terav ja kestab vaid ärrituse ajal.

Põhjused:

  • paljastunud hambakael
  • täidise ääreleke, murdunud täidis või hammas
  • mikrofraktuur
  • sügav kaaries
  • reversiibel pulpiit
  • (väär)hambumusest tingitud hamba ülekoormamine
  • abrasioon, atritsioon, erosioon
  • iatrogeenne (arsti ravist tingitud) põhjus
  • depuratsiooni järel
  • liigkõrge täidis või kroon
  • komposiittäidisest tingitud põhjused
  • ortodontilise raviga kaasnev tundlikus

Pikemaajaline või pidev valu

Tavalisim põhjus on pulpiit või pulbigangreen sügavast kaariesest või täidisest tingituna. Kuuma põhjustatud või spontaanne hambavalu on tüüpiline irreversiibeli (pöördumatu) pulpiidi sümptom. Hilisemas järgus, kui infektsioon on levinud ümbritsevatesse kudedesse, võib valu olla pidev. Valu tugevus võib ulatuda difuussest nõrgast kuni väga tugeva väljakannatamatu valuni. Hammas ei reageeri või reageerib naaberhambast erinevalt vitalomeetritestile. Lisaks võib hammas olla perkutoorselt ja apikaalregioonist alveolaarharja palpeerides hell. Valu võib olla ka endodontilist päritolu (näit. juureravist tingitud ägenemine). Harva võivad ka näopiirkonna muud valud lokaliseeruda hammaste piirkonda nii, et hammastes endis ei ole mingit põhjust. Niisiis tuleks atüüpiliste valude korral vältida tarbetuid hambaravi protseduure.

Tavalised põhjused:

  • pulpiit (näit. sügav kaaries, täidis, ülekoormus)
  • pulbigangreen
  • apikaalne parodontiit
  • iatrogeensed põhjused (näit. juureravi ägenemine)

Muud põhjused:

  • sama lõualuu poole (naaber)hambast kiirguv valu
  • mälumislihastest (väärfunktsioonist tingitud) kiirguv valu
  • neuriit
  • osteomüeliit
  • fantoomvalu
  • atüüpiline valu
  • trauma
  • sinuiit

Endodontilise raviga seotud põhjused:

  • juureravi ägenemine (näit. üle tipu prepareerimine)
  • materjalist tingitud reaktsioon (ületäitmine)
  • perforatsioon
  • juurefraktuur
  • juureravi järgsed neurogeensed põhjused

Valu kokku/peale hammustamisel

Puutiku või plastmassist spaatli abil läbiviidav pealehammustamistest selgitab välja vitaalse hamba mikrofraktuurid. Hambumuse “tasakaalustatust” tuleb nii vitaalsete kui ka devitaalsete hammaste korral alati kontrollida. Devitaalse hamba pealehammustamistundlikkus on tavaliselt märk algavast periapikaalsest protsessist või juurefraktuurist. Endodontilise ravi vitaalekstirpatsiooni järgne kerge tundlikkus on tavaliselt mööduv. Tugevam valu tuimestusekstirpatsiooni või gangreeniravi järgselt nõuab tavaliselt juureravi “uuendamist”. Juuretäitmise järgne valu on tavaliselt mööduv. Kontrolli hambumust! Kui valu siiski jätkub, siis tuleb hammas avada ja leida põhjus (lisa- või kõrvalkanal, jäänukpulp, eksudaat kanalis vms).

Tavalised põhjused:

Vitaalne hammas
  • mikrofraktuur
  • hamba kinnituskoest tingitud (näit. parodontiit)
  • hambumusest tingitud ülekoormamine
  • iatrogeenne põhjus (“kõrge täidis”)
  • sinuiit (põskkoopa põletik)
Devitaalne hammas
  • juurefraktuur
  • hamba kinnituskoe protsess (näit. apikaalne parodontiit)
  • hambumusest tingitud ülekoormus
  • sinuiit
  • iatrogeenne põhjus (juureravi ägenemine)

Hamba suurenenud liikuvus

Täpsusta, kas liikuvus on lisandunud vaid ühel hambal või laiemalt. Üksiku hamba liikuvus suureneb apikaalse parodontiidi, hambumuse ülekoormatuse või lokaalse parodontaalse probleemi tõttu. Kui liikuvus on lisandunud suuremal hulgal hammastel, on selle põhjuseks tavaliselt põletikust (marginaalsest parodontiidist) tingitud hambatugikudede vähenemine.

Tavalised põhjused:
  • parodontiit (lokaalne või laiemalt levinud)
  • apikaalne parodontiit
  • patoloogiline hambumuskoormus
Muud põhjused:
  • trauma (näit. juurefraktuur)
  • resorbeerunud juur
  • iatrogeenne põhjus (ortodontiline ravi, proteetiline ravi, naaberhamba eemaldamisel saadud trauma)
  • tsüst
  • kasvaja
  • osteomüeliit
  • arenguhäired
  • süsteemne haigus (parathormooni liigeritus, hüpofosfateemia)

 

Turse (paistetus) seoses valutava hambaga

Tee kindlaks, kas tegemist on elusa või surnud hambaga? Kas turse on fluktueeriv või kõva? Kas esineb üldiseid sümptoome (palavik jne) ja antibiootilise ravi vajadus? Turse juurekanalite täitmise järgselt võib olla mööduv. Vajadusel ravitakse (täidetakse) juur(ed) uuesti.

Tavalised põhjused

Vitaalne hammas
  • parodontaalabstsess
Devitaalne hammas
  • akuutne apikaalne parodontiit
  • iatrogeensed põhjused (juureravi-aegne või täitmise-järgne ägenemine)

 

Puuduv hammas

Hammaste erandlik hiline lõikumine kaasneb tavaliselt hammaskonna või üldtervislike häiretega. Tõenäoliselt on vajalik olukorra jälgimine ja röntgen-kontroll.

Tavalised põhjused

  • hammas on eemaldatud
  • suhu lõikumata hammas
  • sünnipäraselt puuduv hammas

 

Värvi muutus

Hamba värvimuutus on tavaliselt tingitud täidise, pulbinekroosi või juureravi põhjustatud värvimuutustest. Intaktse hamba korral viitab värvi muutumine pulbi pöördumatule muutusele, mille põhjus tuleb välja selgitada.

Tavalised põhjused
  • mõnu- ja toiduained (näiteks punane vein, tubakas, tee)
  • ravitud juurega hammas
  • täidise põhjustatud värvimuutus
  • pulbinekroos
  • pulbigangreen
  • trauma
  • resorptsioon
Muud põhjused
  • arenguhäire
  • ravimid (näit. tetratsükliin)
  • fluor

 

Verejooks hambast

Verejooks hambast viitab alati pulbini ulatuvale kahjustusele.

Tavalised põhjused

  • trauma
  • pulbiperforatsioon (sügava kaariese puhastamise ajal)
  • endodontiline komplikatsioon (näit. kanali seina perforatsioon, sisemine resorptsioon)
  • pulbiproliferatsioon sügava kaariese puhul

 

Hamba kulumine

Hammaste kulumine johtub tavaliselt atritsioonist, abrasioonist, erosioonist või nende koostoimest. Atritsioon tähendab hammaste kulumist hammas-hamba-vastu-kontaktis. Abrasioon tähendab võõrkeha põhjustatud kulumist näiteks hamba kaelapiirkonnas. Erosioon tähendab kõvakoe keemilist lahustumist, millele võivad kaasa aidata vähene süljeeritus ja üldhaigused.

Tavalised põhjused Muud põhjused
  • bruksism
  • keskkonna tegurid
  • harjamine (näit. vale tehnika, kõva hari, abrasiivne pasta)
  • arenguhäired
  • happelised ja/või kulutavad toitumisharjumused
  • ravimid
  • seedeelundkonna haigused
  • iatrogeensed põhjused (näit. kulutav täidis, lihvimine)
  • anorexia nervosa; bulimia
 

 

VALUTUSTAMINE

Hambaarst kasutab peamiselt infiltratsioon- ja juhtetuimastust. Tuimastusainetena kasutatakse enamasti lidokaiini (Xylocain), prilokaiini (Citanest), mepivakaiini (Carbocain) ja artikaiini (Ultracain, Septanest), mis oma olemuselt on kõik amiidtuimastuslahused. Hambaarstidele kasutamiseks mõeldud lahused on tavaliselt pakitud 1,7 või 1,8 ml-sse ühekordseks kasutamiseks mõeldud mittesteriilsetesse silinderampullidesse (mille kork tuleb enne nõelaga perforeerimist desinfitseerida).

Tuimastus saabub tavaliselt mõne minuti jooksul ja kestab artikaiinil tunnist lidokaiini paari tunnini. Tuimastuse kestvust võib pikendada lisades tuimestuslahusele adrenaliini (suprarenniini), mis lisaks ahendab veresooni (arterioole) ja seega vähendab verejooksu operaatsioonikohas. Südame ja veresoonehaigusi põdevatele saab adrenaliini-sisaldavat tuimestuslahust (individuaalselt sõltuvalt) manustada vaid väga ettevaatlikult (=vähe).

Tritsüklilisi antidepressante, MAO-inhibiitoreid (nialamiidi) kasutava või türeotoksikoosi põdeva patsiendi korral on adrenaliini kasutamine (interaktsiooni tõttu) vastunäidustatud (neil kasutatakse felüpressiini sisaldavat tuimestuslahust).

Vasopressiini analoog felüpressiin (Octapressin) ahendab vaid venoosse süsteemi kapillaare ja seega ei vähenda verejooksu, küll aga pikendab tuimastuse kestvust. Viimast (Citanest-Octapressin) kasutatakse tavaliselt nn “südamepatsientidel”.

Limaskesta pindmiseks tuimestamiseks kasutatakse (10%) lidokaiini-spray-d või salvi (geeli). Kindlasti tuleb seda kasutada lastel enne süstelahuse manustamist. Vahel saab seda kasutada ka hambakivi eemaldamise protseduuri valu vähendamisel. Salvi mõju algab umbes 10 minutiga ja kestab kuni pool tundi.

Toksiliste nähtude ärahoidmiseks ei tohiks ületada süstelahuste suurimat lubatavat annust ampullides täiskasvanule (sulgudes on toodud suurimad lubatavad kogused lastele kehakaalu kohta):

Xylocain-adrenalin 13 x 1,8 ml (9mg/kg)

Citanest-Octapressin 11 x 1,8 ml (9mg/kg)

Ultracain D-Suprarenin 7,3 x 1,7 ml (5mg/kg).

Nõelaga pehmetes kudedes aeglaselt edasi liikudes peaks samal ajal kergelt ka süstima, et süstelahus “vabastaks tee” nõelale. Samas muudab see protseduuri patsiendile valutumaks. Enne lahuse lõplikku süstimist tuleb korduvalt aspireerida (ja kui ampulli tungib verd, siis muuta nõela asukohta), et vältida soonesisest injektsiooni. Süstelahust tuleb väljutada võimalikult aeglaselt. Vältida tuleb süstimist periosti alla, kus rõhk põhjustab kudesid kahjustava isheemia (lisaks on see patsiendile väga valus).

Amiidtuimastuste põhjustatud allergilised reaktsioonid on haruldased. Esinenud ülitundlikusreaktsioonid on enamasti olnud tuimestuslahusesse lisatud säilitusainete põhjustatud. Tasub teada, et allergilise reaktsiooni võivad põhjustada ka hambaarsti latekskindad.

Tuimastusega kaasnev südame rütmi kiirenemine, higistamine, kerged värinad ja vererõhu alanemine on tavaliselt põhjustatud psüühilisest pingest (hirmust) ning on paari minutiga mööduvad. Ka tuimestuslahusesse lisatud adrenaliin võib põhjustada tahhükardiat ja värinaid. Allergilise reaktsiooni lokaalsed nähud on suhteliselt kiirelt arenevad punetus, urtikaria (nõgestõbi) ja turse. Raskemal juhul lisanduvad hingamisteede ahenemine ja vererõhu langus. Kerge reaktsiooni korral piisab patsiendi rahustamisest. Süsteemsete nähtude korral antakse vastavalt sümptomitele esmaabi (igas hambaravikabinetis on vastavad ravimid ja juhised olemas).

Sedatsioon

Sedatsiooni eesmärgiks on rahustada patsienti, vähendada hirmu, (mõnikord tekitatakse ka kerge amneesia) ning lõdvestada lihaseid. Sellist premedikatsiooni vajavad muuhulgas väikesed lapsed, psüühiliselt labiilsed inimesed ja füüsiliselt nõrgad vanurid. Sedatsioon tekitab inimeses “ükskõiksuse tunde” ja hoiab ära stressiga kaasnevad füsioloogilised muutused (näit. vererõhu tõus). Premedikatsiooni on võimalik läbi viia p.o, i.m, i.v ja väikelaste puhul ka rektaalküünla (suposiidi) abil. Enim kasutamist on leidnud bensodiasepiinid (ja neist diasepaam). Harvem kasutatakse hambaravis sedatsiooniks naerugaasi või üldnarkoosi.

MITTEKARIOOSSED KAHJUSTUSED

HAMMASTE ARENGUHÄIRETE diagnostika

1. hoolas kliiniline uurimine

  • kas arenguhäire on piima- ja/või jäävhammaskonnas
  • täpselt mis hammastes/hammasterühmas
  • kuhu lokaliseerub hambal (kroon, juur)
  • hamba värv

2. röntgenuuring

  • emaili paksus ja mineralisatsioon
  • pulbiõõne/juurekanali suurus, kuju (sek.dentiin)
  • hammaste arv (võimalik retineerumine)
  • juurte kuju, pikkus, resorptsioon jne

3. vajadusel täpne raseduse kulu anamnees

4. arenguperioodil põetud haigused ja tarvitatud ravimid

5. võimalusel vanemate ja vanavanemate hammaste seisukorda selgitav anamnees

6. diagnoosi täpsustamiseks histoloogiline uuring.

Hammaste arengu (ja selle kaudu suhulõikumise) liigset kiirust põhjustavad eelkõige hüpofüüsi ja/või kilpnäärme liigeritus. Vastavate näärmete liigvähene eritus tingib vastavalt ka arengu aeglustumise.

Hammaste suhulõikumist võivad aeglustada näiteks ka

  • dysostosis cleidocranialis
  • dentinogenesis imperfecta
  • D-hüpovitaminoos
  • tsöliaakia (gluteenenteropaatia).

Hypodontia e. anodontia partialis

Kui patsiendilt puudub mitu hammast, on tegemist oligidontiaga, mis on tavaliselt tingitud mingist spetsiifilisest sündroomist. Näit. ektodermaalsest düsplaasiast, mille sümptomiteks on:

  • X-kromosomaalselt või retsessiivselt pärinev
  • võib puududa nii piima- kui ka jäävhambaid
  • juukseid vähe või kiilas
  • higinäärmete puudulik areng
  • küünte ja kuulmekile areng häiritud

Hammaste sünnipärase puudumise võimalikke põhjuseid:

  • hambapunga füüsikaline obstruktsioon
  • ruumipuudusest tingitud nutritsioonihäire (tarkusehammas)
  • epiteeli ebanormaalne funktsioon
  • mesenhüümi induktsiooni puue

Hyperdontia

Põhjuseks atavism või hambapunga rakkude liigne prolifereerumine.

Liighambad võivad oma kuju ja suuruse poolest mingi hammaste rühmaga sobida (dentes suppelementari) või normaalsetest hammastest erineda (dentes accessori). Viimastest ülalõualuu keskjoone läheduses lõikuvat nimetatakse mesiodens’iks ja purihammaste piirkonnas esinevaid väikseid hambaid nimetatakse para- või distomolaarideks.

Nataal-, neonataal-, preresiduaalhambad

Nataalhammasteks nimetatakse sünnihetkel suus olevaid ja neonataalhammasteks esimesel elukuul suhu lõikuvaid hambaid. Neist umbes 10% on autosoomselt dominantselt (AD) päritavad ülemäärased preresiduaalhambad, mis on puudulikult arenenud ja eemaldatakse.

Dysostosis cleidocranialis

.. on AD päritav sündroom, kuhu puudulikule rangluu ja kolju arengule lisanduvad:

  • liighambad
  • hammaste suhu lõikumise hilinemine
  • ühtekasvanud hambad
  • ebatavalise kujuga hambad
  • juurte “keerdumised”
  • dentiini resorptsioon
  • harven emaili hüpoplastilised mutused.

Hammaste suuruse muutused

Pärilik või hüpofüüsi liigeritusest (makrodontia) või liigvähesest eritusest (mikrodontia).

Liigköbrud

  • tuberculum carabelli (ülemise purihamba palatinaalpoolel harva probleeme valmistav lisaköber, mida on kasutatud geneetilistes uurimustes)
  • “kotka küüs”, talon (AD päritav tavaliselt lateraalse intsisiivi palatinaalne pulbiõõnega liigköber)
  • dens evaginatus (AD päritav üla(pre)molaari (bukaalse) köbru kooniline emailipaksend)

Hammaste kuju muutused

  • tap (koonus, käbi vms) -hambad (tavaliselt ülemised teised intsisiivid - esteetiline probleem)
  • dens invaginatus (AD päritav arenguhäire, kus jäävhamba krooni sisse moodustub tupp, mis on võimalik infektsioonitee hambapulbini)
  • dens in dente (eelneva raskem variant)
  • taurodontia (pärilik hambajuure morfoloogia häire, kus juurte hargnemiskoht asub juure alumises pooles)

Kaksikmoodustised

  • ühtekasvanud hambad (kaks normaalset või liig- ja normaalne hammas on kokku kasvanud, kas kogu pikkusega või ainult krooni või juureosas)
  • kaksikhambad (tekivad kui ühe hamba alge jaguneb tervenisti või osaliselt kaheks)

 

Emaili arenguhäired

  • emaili hüperplaasia (intra- ja ekstradentaalsed emailipärlid)
  • emaili hüpoplaasia (kvantitatiivne häire, kus krooni orgaanilise maatriksi hulk on vähene, mineralisatsioon on OK)
  • hüpomineralisatsioon (kvalitatiivne kõvade kudede arenguanomaalia, kus orgaaniline maatriks on OK)
  • emailifluoroos
  • amelogenesis imperfecta
  • Hutchinsoni hammas (süüfilise põhjustatud tünnitaolised intsisiivid ja mesio-distaalselt “lühenenud” purihambad)
  • Turneri hammas (piimahamba infektsiooni põhjustatud jäävhamba labiaalpinna või köbru hüpoplastilised muutused)

OMANDATUD ARENGUANOMAALIATE PÕHJUSED

Rasedus

Raseduse ajal on piimahammaste areng suhteliselt hästi kaitstud. Piimahammaste emaili hüpoplaasia võivad põhjustada raseduse lõpuperioodil põetud punetised või suhkrutõbi.

Sünnimoment

.. on näha kõigis parasjagu arenevates hammastes (mikroskoopilise) neonataaljoonena. Paremini võib olla märgatav piimakaniinide labiaalpinna hüpoplastiline muutus.

Sünnijärgne periood

Ligi 70% jäävhammaste arenguhäiretest (eekõige hüpoplaasiatest) tekivad 2.elunädala ja 10.elukuu vahel.

  • Rh -konflikti korral võib vaatamata kiirele verevahetusele tekkida hüpoplaasiat ja bilirubiini põhjustatud roheline (neonataal)joon
  • tsöliaakia (gluteenenteropaatia), kui seda ei suudeta diagnoosida, põhjustab lapse füüsilise arengu peetust ja reeglina ka emailihüpoplaasiat
  • palavik (kõrge ja pikaaegne) põhjustab mineralisatsioonihäireid ja ameloblastide metaplaasia kaudu emaili hüpoplaasiat
  • kõhulahtisusest tingitud kaltsiumi imendumise takistumine ja vedeliku tasakaalu häirumine põhjustab hüpoplaasiat ja ka hüpomineralisatsiooni
  • sarlakid võivad ameloblastide metaplaasia kaudu põhjustada hüpoplaasiat
  • fluori sisalduse tõustes joogivees üle 2ppm tekivad premolaaride köprudele ja intsisiivide labiaalsetele pindadele valkjad laigud (suurema F-sisalduse juures on need kollased ja pruunid); joogivee F-sisalduse tõustes üle 3ppm tekivad emailile tumedaks värvuvad hüpoplastilised defektid
  • hüpotüreoos põhjustab hilisema hammaste arengu ja lõikumise, lühikesed juured, lahihambumuse (makroglossia), resorptsioone
  • hüpoparatüreoos võib põhjustada hamba arenguhäireid (hpl) ja hilisemat suhulõikumist
  • D-hüpovitaminoos ja sellest tulenev rahhiit põhjustab predentiinikihi paksenemist, interglobulaardentiini moodustumist, (kuni kogu krooni) emaili hüpoplaasiat, hilist suhu lõikumist.

PÄRILIKUD EMAILI ARENGUANOMAALIAD

Amelogenesis imperfecta (AI)

AI on pärilik hambaemaili arenguhäire, mis esineb nii piima- kui ka jäävhammaskonnas. Prevalents on eri maade erinevate uurimuste põhjal 1:8000 kuni 1:14000. Kliiniline pilt on mitmekesine ja kergesti segamini aetav teiste anomaaliate, ravimite ja fluoroosi põhjustatud kahjustustega.

Klassifikatsioon, mis võtab arvesse eri AI tüüpide erinevat kliinilist pilti, pärilikkuse aspekte jm, on suhteliselt keeruline.

Hüpoplaasia Hüpomaturatsioon Hüpokaltsifikatsioon
  • AD (autos. dominantne) auklik (pitted)
  • AD lokaalne (local)
  • AD hüpomaturatsioon-hüpoplaasia + taurodontism
  • AD
  • AD sile (smooth)
  • XR
  • AR
  • AD kare (rough)
  • AR pigmenteerunud
 
  • AR (retsessiivne) kare
  • “snow capped teeth”
 
  • XD (X-kromosomaalne) sile
   

Nagu klassifikatsioonist näha, tasub AI kahtluse korral ning AI tüübi täpseks diagnoosimiseks alati abi otsida spetsiifilisest erialasest kirjandusest.

PÄRILIKUD DENTIINI ARENGUHÄIRED

Dentinogenesis imperfecta (DI)

.. on AD päritav arenguanomaalia, mida on kolme eri tüüpi:

DI I DI II DI III
  • kuulub osteogenesis imperfecta sündroomi (kergelt tekkivad luumurrud, vaegkuulmine, liigese sidemete “venivus”, sinised skleerad)
  • ei esine osteogenesis imperfectat
  • harva esinev
  • kliiniline pilt üsna sarnane eelmistega
  • mõlemas hammaskonnas, kuid piimahammaskonnas hullem
  • hambad on läbipaistvad ja värv vaheldub sinisest punakaspruunini
  • enam levinud (1:8000)
  • hammaste kliiniline pilt sarnane DI I-ga
  • piimahammastes pulbiõõs suurenenud ja seda ümbritseb väga õhuke de