Magnive

Juureravi vajavate hammaste diagnostika

Diagnoos ja ravi planeerimine

Suu-näo piirkonna vaevuste diagnooside diferentseerimine võib olla keeruline ning võib segadusse ajada nii patsiendi kui (hamba)arsti. Sest lisaks hambale võib selle piirkonna valu põhjustaja peituda lõualuus, lõualuu urkes, lõualiigeses, mälumislihases, ninas, silmas, veresoones. Sarnast sümptomaatikat võib põhjustada ka neuralgia, skleroos, isheemia või psühhiaatriline patoloogia.

Endodontiline diagnoos pannakse anamneesi ning kliinilise ja röntgenuuringu põhjal.

 

 

Ravikuuri algul rutiinselt ülesvõetud ortopantomogrammilt leiab mitu juurepõletikku.

Anamnees

Üldanamnees sisaldab demograafilisi (isiku)andmeid. Välja tuleb selgitada süsteemseid haigusi põdevad (näit labiilne diabetes, hiljutine müokardi infarkt), ravimeid (näit antikoagulante) kasutavad patsiendid, mis võivad mõjutada juureravi protseduure. Hinnata tuleb premedikatsiooni vajalikkust. Näiteks kunstliku südameklapiga, reumaatilise palavikuga ja AIDSi põdevad patsiendid vajavad antibiootikumi profülaktikat.

Endodontilise anamneesi käigus proovitakse patsienti küsitledes välja selgitada sümptomite lokalisatsiooni, tüüpi, tugevust, kestvust ja esile kutsuvat faktorit. Selline arsti ja patsiendi vaheline dialoog on ravi esimene aste, kus luuakse usalduslik arsti-patsiendi suhe

Osa patsiente oskab täpselt näidata, milline hammas neid häirib, kuid tihti selgub süüdi olev hammas alles põhjaliku kliinilise ja röntgenoloogilise uuringu järel. Mitmetes uurimistöödes on välja selgitatud, et patsiendi kirjeldatud sümptomid korreleeruvad halvasti pulbi ja periapikaalse piirkonna histopatoloogilise olukorraga. Patsiendid hindavad hammaste probleeme väga erinevalt, mis võib juhtida vale diagnoosini.

Endodontilist anamneesi tuleks alustada sellest, et patsient kirjeldab oma probleemi ning selle käigus abistab arst patsienti suunavate küsimusega.

  • Millal valu esimest korda tähele pandi?
  • Kas kuum, külm, hammustamine või mälumine põhjustavad valu või selle tugevnemist?
  • Kas valu tekib ka spontaanselt?
  • Kas on midagi, mis valureaktsiooni leevendab? (Sooja/külma joomine?)
  • Kas valu on pidev või hootine? Kui sageli valuhoogusid esineb
  • Kas külma/kuuma põhjustatud valureaktsioon on lühiaegne/momentne või kestab kauem?
  • Millise iseloomuga valu esineb: nõrk/näriv, mõõdukas/keskmine, tugev/terav?
  • Pikali heitmine/püsti tõusmine mõjutab valu nähtusid?
  • Kas patsient oskab osutada valutavale hambale/piirkonnale?
  • Kas näpuga igemele valutamine on valulik?
  • Kas hammast on hiljuti ravitud? Asetatud täidis/kroon? Tehtud juureravi?
  • Kas on midagi mitte hambast lähtuvat, mida patsient oskab valu põhjustajana kahtlustada?

Rusikareeglina võib ära tuua et, kui valu kestab korraga üle mitme minuti, hambavalu tekib "iseenesest" ja/või häirib ööund või reageerib hammas tugeva valureaktsiooniga kuumale, on tõenäoliselt tegemist pöördumatult kahjustunud pulbiga. Samas näitavad viimased uuringud,et kuni 80% irreversiiblitest pulpiitidest võivad kulgeda sümptomiteta (Haapasalo suuline teave 1999.a). Kuigi anamneesi põhjal ei saa teha täpset diagnoosi, on täpne anamnees alati vajalik.

Sümptomite lokaliseerimine

Mõnikord on patsiendil raske konkreetset valutavat hammast näidata enne, kui põletik pole haaranud ka periapikaalkudesid. Seal leiduvad proprioseptiivsed retseptorid aitavad (peale hammustamisel/koputamisel) leida valu allika.

Kiirguvad valud võivad anda väärdiagnoosi. Üsna tavaline on, et valu kiirgub vastaslõualuu sektorisse. Näiteks võib alumine premolaar tunduda valuna ülemises lõualuus ja ülemine teine intsisiiv sama poole tarkusehamba valuna. Valud võivad kiirguda ka kaela või temporaalpiirkonda. Väga harva võib hambavalu kiirguda ka üle pea keskjoone.

Kui patsient oskab hambavalu seostada kehaasendiga, siis see on seletatav vererõhu muutusega põletikus pulbis. Püsti tõusmisel vererõhk peapiirkonnas väheneb ning pikale heites kasvab.

Harva võib hambavalu sarnast seisundit esile kutsuda ka emotsionaalne häire/meelehaigus. Kui esinevale "hambavalule" peale põhjalikke uuringuid põhjust ei leita, tuleks patsient suunata valukliinikusse või psühhiaatri konsultatsioonile. Atüüpilise hambast mittelähtuva näopiirkonna valu põhjuse väljaselgitamise pikk kadalipp arstiteaduse erinevate spetsialistide juures, saab tihtipeale alguse hambaarsti juurest.

Kui patsient oskab kindlalt näidata süüdi olevat hammast ja hambaarsti kliiniline uuring kinnitab seda, toimub diagnoosimine kiiresti. Siiski saab patsiendi tundmus olla vaid suundanäitav. Täpse diagnoosi panekul on hambaarstile abiks vitaalsuse kontroll, provokatsioonpuurimine, röntgenpilt ja/või fistulograafia. Ka “väljalülitav” (ligamentaar)tuimastus võib olla abiks.

Kliiniline uurimine

Patsiendi (näopiirkonna) väline visuaalne vaatlus algab juba anamneesi käigus. Näo asümmeetria võib olla tingitud hamba juurepõletikust tingitud tursest. Silmapupillid annavad infot hirmust või medikamentide mõjust. Ka näonahal esinev kahjustus võib olla hambast lähtunud fistul.

 

 

Pildil värvi muutnud devitaalne lõikehammas.

Suu kliinilise uuringu läbiviimiseks on vajalikud suupeegel, sond, igemetaskusond, vitalomeeter (või provokatsioonitestiks vajalikud tarvikud), fiiberoptiline valgus, puur ja märkpaber oklusiooni uurimiseks.

Kliinilise uuringu käigus tuleb välja selgitada:
  • milline on sümptomaatiline hammas
  • kaaries, suur täidis
  • atritsioon, abrasioon, erosioon
  • palpatsiooni- ja koputlustundlikkus
  • külma- ja kuumatundlikkus
  • hüpersensitiivne dentiin
  • hamba vitaalsus (värvimuutus)
  • kas valu pärineb endodontiumist või mujalt (näit igemest)
  • hambumus
  • kas sümptomite põhjustajaks on füüsikaline (näit hambumuses kõrgem) või mikrobioloogiline (näit kaariese tüsistus) ärritaja
  • kas tegemist on inflammatsiooni (aseptilise põletiku) või infektsiooniga (mikroobse põletikuga)
  • kas infektsioon levib (abstsess, fistel)
  • fraktuur
  • mikrofraktuur

 

 

Pildil ainult röntgenpildi alusel (ilma täiendavate testideta) pandud eksliku diagnoosi põhjal tehtud juureravi. Hambaarst otsustas, et valunähtude allikaks on teine lõikehammas. Peale juureravi valunähud ei kadunud. Patsient lähetati kirurgile apikotoomia ja retrograadse täidise tegemiseks, kus selgus, et juureravi oli sooritatud terve pulbiga hambal. Tegelikuks valunähtude põhjustajaks oli esimese lõikehamba põhjustatud äge apikaalne abstsess. Valunähud kadusid asjakohast ravi alustades.

Kaaries, suur täidis

Sügav kaaries ja suured täidised on tavalisimad endodontiliste probleemide põhjustajad. Suured täidised ja kroonid raskendavad vitalomeetri kasutamist. Apikaalset parodontiiti on võimalik diagnoosida röntgenülesvõtte abil, kuid nekroosi diagnoosimine vajab tihti proovipuurimist ja vitaalsuse mõõtmist kaviteedi põhjast.

 

 

Pildil D 17 pulbiruumini ulatuva kaariese tüsistusena tekkinud pulpiit. Ebaadekvaatse täidise ja sekundaarse kaariesega D 15 on vitaalne.

 

Pildil vitaalne D 15 pärast vana täidise ja kaariese eemaldamist.

Atritsioon, abrasioon, erosioon...

Krooni kõvakudede kulumine lühendab vahemaad suuõõnest pulbiruumini. Atritsioon, abrasioon, erosioon on aeglaselt edenevad protsessid nii, et pulbile jääb tavaliselt piisavalt aega kaitseks (dentiinikanalite ummistamine, sekundaarne dentiin). Lisaks on kuluvad pinnad puhtad, mis takistab bakteritel pulbi poole tungimist. Hoolimata pulbi heast kaitsemehhanismist, tuleb kulu(ta)miskohtasid käsitleda riskipiirkonnana, mida tuleb alati hoolikalt uurida.

 

 

Pildil D 11 dentiinipiirile ulatuv erosiiv-abrasiivne kahjustus, mis võib esile kutsuda pulbi ärrituse.

Palpatsioonitundlikkus

Valulikkust palpeerimisel kontrollitakse surudes kergelt sõrme hambanaabruse pehmetes kudedes, eriti juuretipu piirkonnas. Mukoosa kortikaalluu vastu surumise ajal esinev valulikkus viitab põletikule. Võrdluseks tuleb palpeerida ka mujalt. Lisaks otsitakse abstsesse, (kõvasid ja pehmeid) turseid ja muidu erinevusi eri piirkondade vahel. Võrdluseks tuleks palpeerida vastaspoole vastavat piirkonda. Submandubulaarpiirkonda palpeerides võib leida põletikunähtudega valulikke lümfisõlmi. Dokumenteerida tuleb palpeerimisel esineva valulikkuse tugevus (nõrk, mõõdukas või tugev).

Koputlustundlikkus

Valulikkust koputlemisel uuritakse näiteks peeglivarrega hambakrooni kergelt vertikaal- ja horisontaalsuunas perkuteerides. Enne perkuteerimist tuleks patsienti protseduuri olemusest informeerida. Alustada tuleks terve hamba koputlemisest, et patsient saaks aimu normaalsest tundest. Kui hambad on kokkuhammustamisel valulikud, siis võiks koputlemist alustada sõrmega, sest see on vähem valulik kui näiteks peeglivarrega. Tundlikkus vertikaalsuunas tähendab, et pulbist lähtunud protsess on levinud periapikaalpiirkonda. Valu tugevus on otseselt seotud apikaalpiirkonna põletiku "tugevusega". Koputlust tuleb võrdluseks kontrollida naaberhammastel. Tundlikkus horisontaalsuunalisel perkussioonil viitab lateraalsele protsessile (marginaalne või lateraalne parodontiit). Kroonilise periapikaalse põletiku korral võib koputlustest olla negatiivne. Koputlustestid on vaid suunavad ehk ainult nende põhjal ei või panna lõplikku diagnoosi.

Külma- ja kuumatundlikkus

Ebaselge lokalisatsiooniga hambavalu korral annavad just termilised testid arstile teada, millise hamba pulp on terve, põletikus või luustunud. Külmatesti jaoks võib valmistada tühjadesse tuimastusnõelte vutlaritesse jääpulkasid või kasutada etüülkloriidi. Enne testimist tuleb testitavad hambad isoleerida ja kuivatada süljest. Etüülkloriidi aerosooli kasutades tuleks seda pihustada vatikuulile, mida siis (maksimaalselt kuni viieks sekundiks) hambakroonide keskmise kolmandiku vastu surudes jälgitakse patsiendi tagasisidet. Vastavalt kokkuleppele, patsient kas annab käe või häälitsusega märku valureaktsiooni tekkimisest. Vältida tuleks hamba liiga tugevat jahutamist, mis või põhjustada hambakrooni sisemisi fraktuure.

Kuumatundlikkust testitakse leegil soojendatud (ei tohi tilkuda ega suitseda) guttabertsi või laborivaha abil, mis näiteks kuulina ekskavaatori otsa kinnitatuna kuni viieks sekundiks hamba vastu vajutatakse. Liigne kuum võib põhjustada pulbi kahjustusi või liigtugeva valureaktsiooni. Ohutum (temperatuur jagatakse ühtlaselt kogu hambakroonile) on kasutada plastmasssüstlaga külma või kuuma veega hamba loputamist. Selline protseduur aga eeldab uuritava hamba isoleerimist kofferdamiga. Külma- ja kuumatesti eesmärk ei ole ainult kontrollida, millise reaktsiooni teatud hammas annab, vaid uurides/võrreldes mitut hammast, lokaliseerida süüdlane hammas.

Nõrka külmatundlikkust ei peeta iseenesest pöördumatu pulbikahjustuse sümptomiks, kuid kuumatundlikkust ja kuuma põhjustatud valureaktsiooni tuleks tõlgendada pöördumatu pulbikahjustusena. Kui hammas temperatuurile ei reageeri, võib tegemist olla devitaalse pulbiga. Vale-positiivse tulemuse korral võib tegemist olla ka kaltsifitseerunud pulbiga, sulgumata apeksiga hammastega, värske traumajärgse tundetusega või patsiendi premedikatsiooniga. Momentne nõrk või mõõdukas vastus termilisele ärritajale loetakse normaalseks. Valulik vastus, mis kiiresti möödub, viitab pöörduvale pulpiidile. Valulik vastus, mis jääb peale ärritaja eemaldamist kestma, viitab pöördumatule pulbikahjustusele.

Hüpersensitiivne (hambakaela) dentiin

Paljudel patsientidel on hambaid, mis reageerivad väheselegi ärritusele mõne hetke (sekundi) kestva tugeva lõikava valuga. Kuigi hüpersensitiivse dentiini etioloogia ja patogeneesi kõiki üksikasju täpselt ei tunta, ollakse üksmeelel järgnevas: see esineb tüüpiliselt hamba kaelaosas, emaili-tsemendi piiril, kui juurepinna dentiinikanalid on paljastunud. Füüsikalised ja keemilised ärritajad põhjustavad vedeliku liikumist dentiinikanalikestes, mida patsient kogeb terava lõikava valuna. Tihti arvab patsient et hambas on auk. Hüpersensitiivset dentiini diagnoositakse näiteks sondiga hamba kaelal libistades või lühidalt püstolist õhku hambakaelale puhkudes.

Pulbis võib hüpersensitiivse dentiini kohal olla hüpereemia või inflammatsioon, mis aga paranevad kui ärritaja elimineerida. Raviks on alati vaevuse põhjustajate kontrolli alla saamine ja dentiini kaitsmine (näiteks Desensitizer-lahusega). Kuigi valud võivad olla vägagi tugevad, otsustatakse tundliku dentiini korral harva ka juureravi kasuks, kui muu ravi pole aidanud.

Vitaalsuse uurimine

Vastus elektrilisele vitalomeetrile ei kajasta pulbi tegelikku tervist (toimivat verevarustust) vaid näitab, et pulbis on vitaalseid närvikiudusid. Vitalomeeter on suureks abiks juhtudel, kui teiste meetoditega pole võimalik tuvastada, kas sümptomaatika pärineb pulbist, parodontiumist või pole hambast lähtuv. Vitalomeetri kasutamist tuleks vältida südamestimulaatoriga patsientidel.

Vitalometrit kasutades:

  • informeeri patsienti mõõtmise olemusest
  • kuivata uuritavad hambad
  • vajadusel isoleeri hammas naaberhammastest elektrit mittejuhtiva tselluloidribaga
  • mõõdetakse eelistatult intsisaalselt
  • elektrolüütpastat võimalikult vähe
  • alati uuritakse (võrreldakse) mitme (naaber)hamba vitaalsust
  • kontrolli üle ka kindlana tunduv tulemus
  • otsitakse devitaalseid hambaid
  • tihti annab alles proovipuurimine kindla tulemuse
  • mõõtmistulemus tuleb dokumenteerida

Vitalomeetrit kasutatdes tuleb arvestada ka võimalike vale-positiivsete ja vale-negatiivsete tulemustega. Vale-positiivne tulemus saadakse tavaliselt järgmistel põhjustel:

  • Elektrood on kontaktis metalltäidise või igemega.
  • Patsiendi neurootilisus. Juhul, kui kartlikku patsienti pole piisavalt instrueeritud mõõtmise metodoloogiast tõstab patsient käe ka pelgalt küsimuse: "Kas on midagi tunda?" peale.
  • "Märg" nekroos võib olla elektrijuht hamba kinnitusaparaadini.
  • Isoleerimata ja kuivatamata hammastel juhib elektrit sülg.

Vale-negatiivse tulemuse peamised põhjused

  • Raske premedikatsioon (analgeetikum, narkootikum, alkohol, rahusti).
  • Ebaadekvaatne kontakt elektroodi või elektrolüüdi ning hambaemaili vahel.
  • Värske hambatrauma.
  • Tugevalt kaltsifitseerunud kanal.
  • Sulgumata apeksiga (hiljuti suhu lõikunud) hammas.
  • Osaline pulbinekroos. Kuigi apikaalne osa pulbist võib olla vitaalne, näitab vitalomeeter totaalselt nekrootilist pulpi.

 

 

Pildil potentsiaalne röntgenoloogiline väärdiagnoos. Röntgenoloogiliselt tundub põletiku põhjustaja olevat lateraalne lõikehammas. Vitalomeetriga kontrollides leiti, et devitaalne on tsentraalne lõikehammas. Kuue kuu möödumisel ülesvõetud kontrollpildil näha lateraalse lõikehamba tipupiirkonna täielik remineraliseerumine.

"Proovipuurimine" e provokatsioonpuurimine

Ebaselge juhtumi korral võib kahtlusalust hammast “proovipuurida”. Protseduuri loomusest tuleb informeerida patsienti. Proovipuurimise vahepeal võiks vitaalsust mõõta kaviteedi põhjast. Mõõtmistulemus ei pruugi kirjeldada pulbi seisundit täpselt, sest närvikiud surevad tavaliselt viimasena. Trauma puhul võib olukord olla vastupidine: häiritud on innervatsioon, kuigi verevarustus on normaalne.

Alati ei ole akuutse probleemi põhjustajaks leitud devitaalne hammas. Lõpliku diagnoosi panemisel tuleb arvestada ka röntgenpildi ja kliiniliste nähtudega.

Parodondi tervise kontrollimine

Diagnoosimisel ei tohi unustada kontrollida hamba kinnitusaparaadi tervist. Igemetaskusondiga tuleb kontrollida kõigi hammaste igemetaskuid. Tulemus tuleb dokumenteerida hambaravikaardil. On võimalik, et muidu terve hamba pulbikahjustuse on lateraalse (dentiini)kanali kaudu esile kutsunud parodondi haigus.

 

 

Pildil igemetasku leidumise ja sügavuse kontrollimine igemetaskusondiga.

Parodontiumist lähtuvat valu on tavaliselt lihtne juurekanaliprobleemist diferentseerida. Kuid mitte alati., sest paljud patsiendid reageerivad valule erinevalt. Seepärast tuleb endodontilise diagnoosimise käigus hoolikalt uurida igemetaskusondiga ka hamba kinnituskudesid (näit hambakivi, punetav ige, furkatsioonid, kitsad vertikaalsed või keerduvad luutaskud vms).

Kui parodondi haiguse puudumisel, leitakse üksik sügav igemetasku, võib tegemist olla vertikaalse juurefraktuuriga. Tasku suunda ja sügavust võib mõõta guttabercha tihvtiga.

Selektiivse valutustamise test

Intraligamentaarse anesteesia kasutamine on efektiivne meetod juhul, kui arst oskab eelneva uuringu tulemusel kahtlustada süüdi olevat hammast, kuid patsient ei oska tugeva (näiteks termilise ärrituse järgselt kestva) valu korral näidata, milline konkreetne hammas valureaktsiooni põhjustab. Kui kahtlusaluse hamba distaalsesse sulkusesse 0,2 ml anesteetikumi intraligamentaarne süstimine toob patsiendi valule mõneks minutiks leevendust, saab hambaarst kinnitust oma diagnoosile.

 

 

Selektiivne anesteesia test valu allika leidmiseks.

Kui patsiendil esineb äge difuusne tugev valu ja hambaarst pole põhjustajas kindel, võib intraligamentaarne tuimastus aidata valu allikat leida. 0,2 ml anesteetikumi süstimine võimaliku süüdi oleva hamba distaalsesse sulkusesse peaks valu katkestama. Kuna anesteetikum difundeerub ka ümbritsevatesse kudedesse, ei saa hambaarst ainuüksi valu kadumise põhjal siiski lõplikku diagnoosi panna.

Kui peamine kaebus on pidev valu ning intraligamentaarne tuimastus seda ei leevenda, võib valu olla lähtunud mujalt kui hambast.

Vertikaalse krooni-juure murru diagnostika

Tavalisim vertikaalse juuremurru põhjustaja on trauma. Põhjaliku anamneesi käigus selgitatakse välja, kas patsiendil on esinenud äkilist valu(sööstu) mingi kõva asja (luu, seemne) hamba alla sattudes. Kui selline muidu täiesti tervena tunduv hammas pole enne seda patsienti häirinud, võib kahtlustada et valureaktsiooni kutsub esile krooni/juure vertikaalne fraktuur. Mõnikord kaebavad patsiendid valureaktsiooni kokkusurutud hambale survet lõpetades.

 

 

Röntgenpildil juure vertikaalsele fraktuurile iseloomulik luudestruktsioon. Näha olev lühikesevõitu metallist juuretihvt on pikifraktuuri tavaline põhjustaja.

Kui anamneesis selgub, et hammast on korduvalt endodontiliselt (ja kirurgiliselt) ravitud, kuid sümptomaatika kestab, siis võib kahtlustada juurefraktuuri. Kui patsient kaebab, et korraliku täidisega hambas on juba korduvalt täidist vahetatud, kuid sümptomaatika jätkub, võib kahtlustada vertikaalset kroonifraktuuri. Kui patsient kaebab, et hammas on valulik küljele koputades ning patsient oskab isegi näidata punkti kuhu koputamine põhjustab valureaktsiooni, võib kahtlustada algavat vertikaalset krooni-juuremurdu.

Kui parodontiidi ravi tulemusel ei parane sügav vertikaalne igemetasku hamba ühel (harvem kahel) juurepinnal, tuleb kahtlustada vertikaalset krooni/juure fraktuuri. Diagnoosi saab kindlustada mukoperiostaallapi lahtitõstmise järel visuaalselt kasutades (läbi)valgustust ning vajadusel suurendust.

Horisontaalselt sulkusesse suunatud fiiberoptiline läbivalgustus võib nähtavale tuua otsitud vertikaalse murru joone. Mõnikord on murrujoone nägemiseks enne läbivalgustamist vajalik hambast eemaldada täidis.

Mälumise käigus aset leidva valureaktsiooni paremaks uurimiseks saab kasutada vastashammaste köprude vahelise kiiluna toimivaid abivahendeid. Selleks saab kasutada nii vatirulli, vatipilka, (silikooniga kaetud) instrumendi vart või spetsiaalseid plastist fraktuuri-otsimise instrumente (Crack FinderTooth Slooth).

 

 

Pildil plastikust Tooth Slooth, mis erinevatele köprudele surve ja väändejõudu rakendades, aitab leida võimalikke fraktuure.

Patsiendil palutakse objekt uuritavate hammaste vahel kokku hammustada ning siis liigutada alalõuga erinevatesse asenditesse. Sellise "krigistamise" käigus võidakse esile kutsuda valureaktsioon hambal, mis perkutoorselt reaktsiooni ei anna. Vertikaalse fraktuuri korral võib valureaktsiooni tugevnemise esile kutsuda mälumisrõhu lõpetamine.

Murrujoone paremini nähtavale toomiseks saab kasutada värvimist näiteks metüülsinisega. Pestud ja kuivatatud kaviteeti viiakse metüleensinisesse kastetud vatikuul. Selle järel võib uuritava hamba köprusid koormata mälumisliikumisi imiteerides (eriti asendis, mis valureaktsiooni põhjustab). Peale piiritusse kastetud vatikuuliga värvaine liiast hamba(kaviteedi) puhastamist, võib murrujoon visuaalselt nähtavaks muutuda.

Hambumus

Endodontilise diagnoosi tegemisel on alati tähtis ka hoolikas hambumuse uuring. Mõnikord piisab raviks vaid hambumuse tasakaalustamisest (hambumuses kõrgema hamba lihvimisest, kui hammas on veel vitaalne; kuigi röntgenpildil võib näha muutusi – parodontaalpilu laienemine tipupiirkonnas, ka parodontaalpilu vertikaalne laienemine koronaalselt). Ka juhul kui otsustatakse juureravi kasuks, ei tohi hammas segada hambumuses, sest muidu tekib probleeme juureravi ajal. Seega alustatakse juureravikuuri ravitava hamba “väljavõtmisega” hambumusest. Ainult tsentraalasendi kontrollimisest ei piisa, vaja on kontrollida kontakte ka “mälumisliikumiste” (latero-, medio-, pro- ja retrusiooni) ajal.

Hamba liikumine horisontaal- ja vertikaalsuunas...

... kontrollitakse tugeva sõrme-pöidla võtte või peeglivarre ja sõrme vahel. Terve hamba liikuvus on väga vähene, vertikaalsuunas peaaegu olematu. Lisandunud liikuvus on tihti hamba (marginaalse või apikaalse) kinnituskoe põletiku tagajärg. Vahest võib liikuvus olla põhjustatud ka hambumusest ja raviks piisab vaid hambumuse tasakaalustamisest. Ka hamba liikuvust uurides tuleb seda võrrelda teiste hammastega. Esimese astme liikuvus registreeritakse juhul kui hamba liikuvus horisontaalsuunas on vähem kui 1 mm. Teise astme liikuvuse korral on see umbes 1 mm. Kolmanda astme liikuvuse korral on horisontaalne liikuvus üle 1 mm, millele lisandub liikumine vertikaalsuunas. Mädane eksudaat akuutse apikaalse abstsessi korral võib põhjustada hamba ajutist lisandunud liikuvust. Hamba võivad liikuvad olla ka horisontaalse hambajuure murru, äsjase trauma, kroonilise bruksismi või ortodontilise ravi korral.

Infektsioon või inflammatsioon?

Infektsioon on mikroobide (juureravis tavaliselt bakterite, harvem seente) põhjustatud põletik. Bakterid tungivad sel juhul pulbiruumi näiteks (lekkiva servaga) täidise alt, sügavast kaariesekoldest või läbi juuredentiini kanalite (näiteks marginaalse parodontiidi korral). Inflammatsiooni korral on tegemist aseptilise põletikureaktsiooniga. Selle põhjustajaks on tavaliselt trauma (traumaatiline oklusioon, löök vm füüsikaline põhjus). Eriti tähtis on diferentseerida steriilne nekroos infektsiooni tagajärjel surnud hambast Nimelt võib tänapäevase arusaama kohaselt nekroosi ravida ühe visiidiga, apikaalset parodontiiti aga mitte.

Abstsess, infektsiooni levik, fistel

Juurekanali infektsiooniga kaasnev fluktueeriv (läbi periosti tunginud) abstsess tuleb avada (incisio). Potentsiaalselt ohtlikult lokaliseeruv või leviv abstsess vajab antibiootilist ja vahel ka kirurgilist ravi. Uuris ei mõjuta juureravi prognoosi. Kui fistul juureravi alates sulgub, on see märk ravi tõhususest. Fistuli leidudes on röntgenpildi informatsiooniväärtuse tõstmiseks kasulik teha fistulograafia (röntgenpildi võtmise ajaks pistetakse fistuliavast sisse N25 guttabertshtihvt).

 

 

 Röntgenpildil näha puuduliku röntgenuuringu tulemusena alustatud 70-aastase naise suuesikus reg 22 abstsessi juureravi. Vitaalsuse mõõtmistulemus oli negatiivne, kuna kanal vanuse ja kroonilise ärritaja (suur täidis) tulemusel suudmeosas oblitereerunud. Kanali suuna selgitamise ajal ühtlasi võetud fistulograafia käigus selgus, et tegemist igemest lähtunud parodontaalabstessiga, mis juureravi ei vaja.

Röntgenoloogiline uuring

Periapikaalröntgenpilti uurides tuleb tähelepanu pöörata järgnevale:

  • Kas lamina dura on intaktne või katkenud?
  • Kas luustruktuur on normaalne või on märke demineraliseerumisest?
  • Kas kanalisüsteem on normaalsete mõõtmetega või on märke resorbeerumisest või kaltsifitseerumisest?
  • Milliseid anatoomilisi iseärasusi võib märgata?
  • Kas röntgenfilm on piisavalt selge või vajatakse uut ülesvõtet?

Lisajuurte ja -kanalite leidmine röntgenpildi hoolikal uurimisel on tõenäolisem kui varem arvati. Arst peab alati kahtlustama ekstrakanalite/juurte olemaolu.

 

 

 Ülemised kolmejuurelised premolaarid. Vasakpoolsel pildil näha oleva juuretäidise valmistanud hambaarst arvas, et kanalid on luustunud.

Kolmejuurelisi alumisi molaare ja ülemisi premolaare ning kahejuurelisi alumisi kaniine ja intsisiive leitakse sagedamini kui arst on õppinuid neid leidma.

 

 

 Röntgenpildil järsk tumenemise muutumine heledamaks viitab, et suure läbimõõduga juurekanal hargneb selle koha peal mitmeks väiksemaks. Kanalid täidetud termoplastilise tehnikaga.

Nekrootiline pulp ei põhjusta radiograafilisi muutusi, kuni pulbi lagunemise metaboliidid ja bakterite toksiinid pole hakanud demineraliseerima kortikaalluud. Toksiinid võivad väljuda ka lateraalkanalist põhjustades periradikulaarset demineraliseerumist. Võib olla ka vastupidi, mil marginaalse parodontiidi põhjustate toksiinid tungivad hamba sisse lateraalse kanali kaudu.

Pulbikivid ja kanalite luustumine ei pea olema patoloogia tagajärg vaid võivad olla (pulbi) normaalse vananemise tulemus. Seega ei saa vaid pulbikivi ja kaltsifitseerumine ilma teiste diagnoosi toetavate nähtudeta olla juureravi ajendiks.

Sisemine resorptsioon (tavaliselt trauma järgne) on endodontilse ravi indikatsiooniks. Sümptomiteta põletikus pulbikude, mis ümbritsevat dentiini hävitab, tuleb hambast eemaldada võimalikult kiiresti, et vältida pulbiseina perforatsooni.

 

 

Röntgenpildil sisemine resorptsioon – salakaval põletikuline protsess, mis ilma adekvaatsete juureravita perforeerib juure.

Juureravi alguseks peaks röntgenülesvõte kasutada olema. Algpildi üheks eeliseks on see, et kõrge kvaliteediga röntgenpildil võivad näha olla ka kaks sama juure oro-fatsiaalsuunas olevat kanalit, mida nõelaga pildilt näha ei pruugi olla. Pildilt on näha ka kavumi asukoht ja võimalik kanalisuudmete obliteratsioon.

Röntgenpildi tõlgendamisraskused

Radioloogiline interpreteerimine, nagu diagnoosimine üldisemalt, põhineb nii teadusel kui ka vaistul ja kogemusel. Seda kinnitab uurimus, kus kolm hambaarsti pool aastat hiljem samu röntgenpilte uuesti läbi vaadates nõustusid iseenda varasema tõlgendusega vaid kolmveerandil juhtudel. Teises uurimuses erinesid kuue erineva endodondi röntgenpildi tõlgendused rohkem kui pooltel juhtudel.

 

 

 Radiolusentne leid periapikaalpiirkonnas. Termilistele ja elektrilistele ärritustele positiivne reaktsioon. Terve lamina dura ja sümptomite puudumine viitavad selgelt anatoomiliselt seal piirkonnas paiknevale foramen mentalele.

Fistuleerivast hambast on mõistlik natiivpilt võtta fistulograafiana. N25 guttapertstihvti surumine fistulisse põhjustab patsiendile vaid vähest valu ega vaja tuimastust kui vaid erijuhtudel. Fistulograafia annab tänuväärset infot akuutse põletiku lokaliseerumisest.

Nõelapilt võetakse kui juureravi on juba alustatud.

  • Nõelaga pilti tehes pööra tähelepanu järgnevale
  • pilt võetakse enne prepareerimise alustamist, et vältida astmeid ja forameni vigastamist
  • kasuta teadmisi juurekanali morfoloogiast: vii nõel kanalisse tõenäolise tööpikkuse võrra
  • vajaduse korral ära kahtle võtta teist röntgenpilti, sest täpne preparatsioonipikkuse määramine on juureravi õnnestumise eeltingimus; kui nõelapildil on apeksist puudu >3mm, võiks teha uue täpsustatud pikkusega ülesvõtte
  • mitme kanali/juurega hammastes eristatakse nõelad (kanalid) üksteisest pildistamisnurga muutmisega; peenikeste nõelade (H-,K-viil) äratundmine võib põhjustada raskusi, kuid tavaliselt kasutatakse H-viili lingv/palat ja K-viili bukaalses kanalis
  • märgi referentspunktid ja pikkused enne pildistamist alati kirjalikult üles, ära looda oma mälule; vajadusel joonista need üles
  • vali referentspunktiks selline koht, mis ravi käigus ei muutuks (näiteks kui köprusid alles hiljem lühendatakse, et hammas hambumusest välja võtta)
  • nõelal peab alati olema stopper (pikkusmõõt)
  • ülesvõtte tegemise ajal ei tohi kanalisse sattuda sülge (suukeskkonna baktereid), kasuta kofferdami või kui see pole võimalik, siis sulge kavum pildistamise ajaks ajutise täidisega

ESE 1994.a kvaliteetse hambaravi juhiste järgi tuleks juureravi käigus võtta minimaalselt 4 rtg-pilti:

  • enne ravi algust (sest klamber ja nõelad võivad maskeerida ravi seisuskohalt olulist informatsiooni)
  • nõelaga pildilt määratakse õige tööpikkus
  • täidisega pildilt kontrollitakse juuretäidise kvaliteeti
  • kontrollpildilt 6-12 kuu pärast hinnatakse ravi õnnestumist.

Tihtipeale vajatakse probleemsetel juhtudel lisapilte eri projektsioonides (näiteks puurimissuuna kontrollimiseks, erinevate kanalite eristamiseks või peatihvtiga =masterpointpilti enne lateraalselt tihendamist juuretäidise kvaliteedi kindlustamiseks). Kui põletikukolde paranemine on aeglane, võiks seda ESE juhiste põhjal kord aastas nelja aasta jooksul kontrollida. Paljude periapikaalsete piltide võtmist pole eriti vaja karta, sest patsiendi ühe ülesvõtmise ajal saadud kiirgusdoos võrdub umbes kahe tunnise loodusliku foonkiirgusega.

Pulbi- ja periapikaalkoe haiguste kliiniline klassifikatsioon

Kliiniliselt pole praktiline diferentseerida kõigi pulbi ja parodondi võimalike inflammatsioonide, ultseratsioonide, proliferatsioonide, kaltsifikatsioonide ja degenaratsioonide variatsioone. Laias laastus võib jagada pulbi terveks või kahjustunuks ning sõltuvalt haigusliku protsessi olemusest tuleb valida ravimeetod, mis võib ulatuda pulbi rahustamisest pulpektoomiani. Kliiniliste nähtude alusel pandud diagnoos ei pruugi kattuda histopatoloogilise diagnoosiga.

Normaalne pulp

Normaalselt on pulp asümptomaatiline ning reageerib vaid vähe või mõõdukalt termilistele ja elektrilistele ärritajatele. Vastusreaktsioon vaibub peaaegu koheselt peale ärrituse lõpetamist. Perkuteerimine ja palpeerimine ei põhjusta valureaktsiooni. Röntgenpildil on näha tervikliku lamina dura´ga ühtlaselt tipu suunas ahenev selgete piirjoontega kanal (kaltsifitseerumist ega juureresorptsiooni pole näha).

Reversiivne (= reversiibel = pöörduv) pulpiit

Reversiivne pulpiit ei ole haigus vaid sümptom: kiire terav (ülitundlik) valureaktsioon termilisele ärritusele (tavaliselt külmale), mis vaibub ärrituse lõppedes. Reversiivse pulpiidi põhjustajaks võib olla mistahes ärritaja alates kaariesest, hambakivi eemaldamise ja täidise asetamise protseduurist kuni tasakaalust väljas hambumuseni. Ärrituse kõrvaldamise järel pulbi inflammatsioon taandub ning pulp muutub asümptomaatiliseks. Kui ärrituse põhjusi ei kõrvaldata, võib reversiivne pulpiit edeneda irreversiivseks pulpiidiks. Sellisel juhul jääb ärrituse lõppedes valureaktsioon kestma kauemaks ning valu võib tekkida ka spontaanselt (ilma ärritajata).

Irreversiivne pulpiit

Pöördumatu hambasäsipõletik võib olla akuutne, subakuutne või krooniline; osaline või totaalne; infektsioosne või steriilne. Kliiniliselt on äge pulpiit süptomaatiline. Krooniline pulpiit on tavaliselt asümptomaatiline. Irreversiivse pulpiidi krooniline vorm võib akuutseks (väljakannatamatu valuga) pulpiidiks edeneda tundidega.

Asümptomaatiline irreversiivne pulpiit

Kuigi harva, aga trauma või kaariese komplikatsioonina tekkinud sümptomaatiline irreversiivne pulpiit võib muutuda "rahulikuks". Sellise olukorra diagnoosimine eeldab väga põhjalikku anamneesi ja head röntgenpilti.

Hüperplastiline pulpiit

Punane lillkapsa-taoline pulbiruumist (kaarisekoldest) väljaulatuva liigkasvuga pulbikude on üks asümptomaatilise pöördumatu pulpiidi vorme. Selline kroonilise ärrituse tagajärjel tekkinud väga veresoonterikas pulbikoe proliferatsioon on rohkem iseloomulik noortel inimestel. Närimise ajal võib selline hüperplastiline pulbikude põhjustada mõõdukat valureaktsiooni.

Sisemine resorptsioon

Sisemise resorptsiooni puhul on tegemist valutu pulbikoe ekspansiooniga, mille tagajärjel dentiinikude resorbeerub. Selline dentiini destruktsioon avastatakse tavaliselt rutiinse röntgenkontrolli käigus. Kui selline olukord avastamata (või ravita) jääb, võib resorptsioon tungida hamba kinnitusaparaadini. Ulatusliku krooniosa sisemise resorptsiooni korral aitab diagnoosi panna võimalik näha olev roosa varjund või laik.

Kanali kaltsifitseerumine (= lubjastumine = luustumine)

Füüsilise (üle)koormus täidise asetamisel, hambakivi eemaldamisel, aga ka atritsiooni, abarasiooni või trauma tagajärjel võivad põhjustada muidu terve pulbi moondumise irreversiivseks pulpiidiks. Selline seisukord väljendub dentiinikoe ülemäärase moodustumisega kuni kanali ummistumiseni. Ka selline olukord avastatakse tavaliselt rutiinse röntgenkontrolli käigus. Pulbikambri kaltsifitseerumise tulemusena võib kliiniliselt mõnikord märgata eesmise hamba tumenemist.

Sümptomaatiline irreversiivne pulpiit

Iseeneslik muutlik või pidev valu(hoog) on põhiline sümptomaatilise pöördumatu pulpiidi näht. Äkiline temperatuurimuutus (tavaliselt külm) kutsub esile valureaktsiooni, mis jääb pikalt kestma ka peale ärritaja kõrvaldamist. Mõnikord võivad patsiendid kaevata, et kehaasendi muutmine (pikali heitmine või püsti tõusmine) põhjustab hambavalu.

Sümptomaatilise irreversiivse pulpiidi valu võib olla mõõdukas või väljakannatamatu, terav või nüri, paikne või kiirguv. Röntgenpilt sümptomaatilise pulpiidi diagnoosimisel tavaliselt abi ei anna. Kuigi kahtlusaluse hamba leidmisel võib sellest abi olla (sügav kaaries või täidis) ning ulatusliku pulpiidi korral võib periapikaalselt nähtav olla laienenud parodontaalpilu.

Sümptomaatiline irreversiivne pulpiit diagnoositakse põhjaliku anamneesi, visuaalse vaatluse, röngtenülesvõtte ja termiliste testide abil. Kiirguva valu korral võib põhjustaja välja selgitamisel abi olla selekteerivast intraligamentaarsest tuimastusest. Elektrilistest testidest tõenäoliselt abi ei ole.

Pulbinekroos

Pulp võib kärbuda irreversiibse pulpiidi, traumakahjustuse või muu pikaajalisema pulbi verevarustuse häire tagajärjel. Pulbinekroos võib olla osaline või täielik. Osalise nekroosi puhul võib esineda pöördumatu pulpiidi sümtomaatikat. Näiteks võib kahejuurelise hamba ühes juures olla pulpiitne ja teises nekrootiline pulp. Totaalse nekroosi korral on hammas enne periapikaalse põletiku tekkimist asümptomaatiline. Ka termiliste ja elektriliste pulbitestide tulemus on negatiivne. Esihammaste puhul kaasneb tavaliselt ka hambakrooni värvimuutus.

Nekroosi tagajärjel tekkinud proteiinide laguproduktid, bakterid ja nende (endo)toksiinid tungivad mingil hetkel üle juuretipu mulgu ning põhjustavad periodontaalpilu laienemise ning hamba "helluse" perkuteerimisel ja söömisel. Ärritajate väljatungimise tulemusel kujuneb välja periapikaalne põletik.

Periapikaalne haigus

Akuutne apikaalne periodontiit

Akuutse apikaalse periodontiidi korral esineb valulik põletik hambajuure tipupiirkonnas. Selline olukord võib tekkida pulbi haiguse, endodontilise instrumendi või materjali üle tipu tungimise või oklusaalse trauma (näiteks bruksismi) tagajärjel. Kuna akuutne põletik võib tekkida nii vitaalse kui devitaalse hamba juuretipu ümber, siis on juureravi vajalikkuse otsuse tegemisel hädavajalik läbi viia termiline või elektriline pulbi vitaalsuse test.

Akuutse apikaalse periodontiidi korral võib enne ravi algust ülesvõetud röntgenpildil parodontaalpilu olla kas normaalne või ainult veidi laienenud. Samuti võib hammas perkuteerides või pealehammustamistestil olla kas vähe või väga valulik. Kui hammas on vitaalne, piisab valu kõrvaldamiseks oklusaalsest tasakaalustavast lihvimisest (sümptomaatilse hamba hambumuses kergendamisest). Kui pulp on devitaalne ning ei järgne asjakohast juureravi, arenevad välja akuutse apikaalpiirkonna abstsessi nähud.

Akuutne apikaalne abstsess

Valulik akuutne apikaalne abstsess kujuneb välja akuutsest apikaalsest periodontiidist, kui surnud pulbi mädane eksudaat on tunginud periapikaalpiirkonda. Röntgenpildil ei pruugi samal ajal olulisi muutusi võrreldes terve seisundiga näha olla. Lamina dura paistab välja suhteliselt terve, kuna infektsioon tungib kortikaalluust läbi kiiremini, kui toimub luudestruktsioon, mis oleks radioloogiliselt nähtav.

Akuutse apikaalse abstsessi sümptomaatika võib varieeruda väiksest kuni väga suure turseni, mõõdukast kuni väga tugeva valuni, samuti ka nii perkuteerides kui palpeerides. Märgata võib vähest hamba liikuvuse kasvu. Tõsisema abstessi korral tekib patsiendil ka palavik. Turse/paistetuse ulatus ja levimine sõltub juuretippude lokalisatsioonist, lihase kinnituskohtadest, kortikaalluu tihedusest.

Akuutset apikaalset abstsessi tuleb vahettegevalt diagnoosida lateraalsest periodontaalsest abstesessist ja fööniksabstsessist. Esimese puhul on tegemist vitaalse hambaga ning reeglina on leitav ka abstsessi põhjustav sügav parodontaaltasku. Fööniksabstsessiks nimetatakse akuutse apikaalse abstsessi nähtudega põletikku, millel on välja kujunenud radioloogiliselt selgelt nähtav radiolusents (luudestruktsioon?).

Krooniline apikaalne periodontiit

Krooniline apikaalne periodontiit on tavaliselt asümptomaatiline periapikaalne kahjustus, mis leitakse röntgenülesvõttelt. Bakterid ja nende endotoksiinid, mis surnud hambasäsist juuretipu piirkonda tungivad, põhjustavad nii spongioosses kui kui ka kortikaalluus ulatusliku demineralisatsiooni. Radiograafiliselt nähtav destruktsioon võib olla suur või väike, laialivalguv (difuusne) või ringjalt selgepiiriline. Vahetevahel võib esineda ka perkutoorset või/ka palpatoorset tundlikkust. Siinustrakt = mädauuris = fistul viitab mädasele põletikule. Uuris võib ajutiselt sulguda (armistuda) juhul, kui rõhk mäda poolt väheneb. Kui rõhk mädakolde poolt kasvab (näiteks palpeerides), avaneb ka trakt.

Krooniline apikaalne periodontiit diagnoositakse kui puuduvad (valu)nähud, röntgenpildil on juuretipu piirkonnas näha mineraalikadu ning pulp on kärbunud. Surnud hambasäsi on anaeroobsetele mikroobidele hea kasvulava. Verevarustuse puudumine tähendab ka organismi kaitsebarjääride puudumist. Apikaalse luukahjustuse paranemise (remineraliseerumise) eelduseks on asjakohane juureravi.

Fööniksabstsess

Fööniksabstsess esineb kroonilise apikaalse periodontiidi ägenemise korral, kui periapikaalpiirkonna surve vähenemine ei toimu fistuli kaudu. Sümptomid on sarnased ägeda apikaalse abstsessiga.

Periapikaalne osteoskleroos

Periapikaalseks osteoskleroosiks nimetatakse vitaalse hamba juuretipu piirkonnas asetleidvat liigset luu mineraliseerumist. Sellise röntgenoloogiliselt nähtava luutihenemise põhjustaja võib olla mõõdukas pulbiärritus. Selline asümptomaatiline healoomiline seisund ei vaja endodontilist ravi.