Magnive

Juureravi

PRAKTILINE JUURERAVI

 Juureravi eesmärk

Kuigi juureravi eesmärk sõltub konkreetsest diagnoosist (sümptomist) ja indikatsioonist, on lõppeesmärk alati sama – infektsiooni ravi või ennetamine. Praktikas puhastatakse ja desinfitseeritakse juurekanal ning antakse sellele täitmiseks sobilik kuju (cleaning and shaping) kemomehaanilise preparatsiooni abil, mille järel see isoleeritakse periapikaalsest piirkonnast juuretäidisega ja koronaalselt hambakrooni restaureerimise abil. Nii takistatakse juurekanalisse bakterikoloonia teket ja hoitakse ära resorbeeriva sidekoe vohamist. Korralik juuretäidis teeb võimalikuks apikaalse kahjustuse paranemise ja normaalse luustruktuuri taastumise.

Tavaliseks juureravi põhjuseks on kaariese või trauma tagajärjel tekkinud pöördumatu hambasäsi infektsioon. Haiguse diagnoosimine on tihti keeruline, sest tihtipeale kulgeb pulbi või periapikaalse koe haigus sümptomiteta. Õpikutes tuntakse palju erinevaid pulpiidi patoloogilis-anatoomilisi vorme, kuid nende kliinilise ravi põhimõtted on sarnased.

Juureravi näidustused:
  • irreversiibel pulpiit (akuutne, krooniline)
  • pulbinekroos (surnud infektsioonivaba pulp – apikaalne parodontiit)
  • radikulaartsüst
  • põletikuline resorptsioon (sisene, väline)
  • kirurgilised põhjused (transplantatsioon vm)
  • parodontoloogilised põhjused
  • karioloogilised/proteetilised põhjused (lisaretentsiooni vajadus)

 

Irreversiibel pulpiit...

... diagnoositakse vaevata: pulbini ulatuv kaaries ja klassikaline - tugev hambavalu. Rusikareegel diagnoosi pannes on: kui korduvad valureaktsioonid kestavad korraga üle minuti või häirib hammas ööund, siis on tegemist pöördumatu pulbikahjustusega. Ka tundlikkus kuumale ja selgelt vähenenud vitaalsus on pulpiidi tunnusmärgid. Tuleb siiski meeles pidada, enamikel juhtudel kulgeb pulpiit sümptomiteta või vähese sümptomaatikaga.

Pulbinekroos...

... on kindel juureravi indikatsioon ka juhtudel, kui hammas on asümptomaatiline ja ka röntgenpildil pole põletikulisi muutusi näha. Juureravi eesmärk on apikaalse periodontiidi ennetamine. Lisaindikatsiooniks on sageli surnud hamba värvi muutusest tingitud esteetiline põhjus.

Apikaalne parodontiit...

... on mikroobide põhjustatud põletik, mis ei parane ilma juurt ravimata. Raviotsuse langetamisel ei arvestata sümptomaatikaga. Ravi eesmärk on infektsiooni elimineerimine juurekanalis ja selle kaudu periapikaalse koekahjustuse paranemine. Juureravi ja hambakrooni restaureerimise eesmärk on ka infektsiooni retsidiivi ennetamine.

Radikulaartsüst...

... on endodontiliselt apikaalne parodontiit, mille omapäraks on kahjustuse perifeerias epiteeli kasvamine, mida on võimalik diagnoosida histoloogiliselt. Ravi alustatakse alati juureraviga. Osa radikulaartsüstidest paraneb tavalise konservatiivse juureraviga, osa vajavad lisaks kirurgilist resektsiooni. Mingit protsentuaalset suhet pole võimalik välja tuua, sest tsüsti pole võimalik röntgenoloogiliselt kindlalt diagnoosida.

Põletikuline resorptsioon...

... hävitab hamba kui juurt ei ravita. Prognoos on hea kui juureravi alustatakse võimalikult varases staadiumis. Ravi eesmärk on infektsiooni elimineerimine, resorbeeriva koe eemaldamine (sisemise res puhul), resorptsiooni pidurdamine ja hamba kõvakoe säilitamine. NB! anküleeruva (e välise korvava res-ga) hamba juurt ei ravita.

Kirurgilised põhjused

Kui hammas mingil põhjuselt sombust väljub, katkevad veresooned ja algab pulbinekroos. See on juureravi indikatsioon. Ravi alustatakse küll alles 1-2 nädala möödudes transplantatsioonist, sest muidu häiritaks parodontaalligamendi moodustumist, mille tagajärjel hammas võib anküleeruda. Sulgumata apeksiga hammaste puhul võib mõnikord tekkida ka revaskularisatsioon, millele tavaliselt järgneb pulbiruumi täitumine osteoidse koega. Sellisel juhul ei ole juureravi alati vajalik.

Parodontoloogilised põhjused...

... on hamba hemisektsioon, radektoomia ja harvem furkatsiooni tunneli preparatsioon, mille puhul pulbikude paljastub ning juureravi on vajalik põletiku ennetamiseks. Kliinilises töös esineb tihti juhtumeid, kus on raske leida infektsiooni otsest põhjust. Näiteks igemetasku kaudu fistuleeruvat apikaalne parodontiit. Põhireegel on: kui juureraviks on olemas näidustus, siis ravitakse kõigepealt juur, mille järel jälgitakse ravi mõju marginaalse parodontiidi paranemisele (isegi kuni mõne kuu vältel). Ravi alustamine igemetaskust, võib põhjustada asjatu ja pöördumatu parodontaalligamendi kahjustuse, juhul kui põhjus ongi endodontiline.

Karioloogilised/proteetilised põhjused

Terve pulp tuleb hambast eemaldada juhul, kui hamba krooni restaureerimine pole muidu tehniliselt võimalik. Igemepiirini hävinud hamba restaureerimine ilma juurekanalist retentsiooni hankimata on väga halva prognoosiga. Elusa hamba juureravi otsusest tuleb kindlasti informeerida ka patsienti ja teha vastavad märked ravidokumentatsiooni.

Juureravi suhtelised näidustused
  • pulbiperforatsioon
  • invaginatsioon – juureravi proovitakse ennetada (foramen caecum`it) varakult plombeerides
  • trauma järgne negatiivne vitaliteedi mõõtmistulemus
  • hambakaela resorptsioon

 

Pulbiperforatsioon...

.... kaviteeti või krooni alla prepareerides pole tingimata juureravi indikatsioon. Kui perforatsiooni koht on puhas, << 1 mm2 ja pulp on sümptomiteta, piisab tavaliselt pulbikatmisest kaltsiumhüdroksiidiga. Kuigi alati tuleb konkreetsest olukorrast lähtuvalt otsustada, kas kohene juureravi poleks kaugemas perspektiivis tüsistuste vältimiseks siiski õigem lahendus.

Invaginatsioon...

... on tavalisim ülemistes lõikehammastes, eriti lateraalses intsisiivis. Mõnikord on see palatinaalfossas kliiniliselt nähtav, teinekord näeb seda vaid röntgenpildilt. Invaginatsioon pakub bakteritele hea käigu pulbiruumi tungimiseks. Invaginatsioonid tuleb plombeerida kohe avastamise järel ning tulevikus kontrollida hamba vitaalsust. Pöördumatu pulbikahjustuse korral ravitakse juur tavalisel viisil.

Negatiivne leid traumajärgsel vitaalsuse kontrollil...

... on tavaline. Kui juureviks ei ole muid põhjusi (sümptomid, põletikuline resorptsioon, periapikaalne destruktsioon, värvimuutus), pole juureravi vajalik. Positiivne testi tulemus võidakse saada ka alles aasta möödudes, kuigi tavaliselt taastub vitaliteet paari nädala jooksul. Sellisel juhul on hammas tegelikult kogu aeg vitaalne (pulbi vereringe toimib), kuid ajutine närvikahjustus on andnud negatiivse testitulemuse. Alles siis, kui on kindel, et hammas on devitaalne, tuleks alustada juureravi.

Hambakaela resorptsioon...

... on tavaliselt põhjustatud traumast ja igemetasku bakteriärritusest. Sellepärast pole juureravi põhimõtteliselt näidustatud. Kui resorptsioon ulatub sügavale ja selle parandamine (flap + täidis) võib põhjustada pulbikahjustuse, on juureravi näidustatud enne tservikaalse resorptsioonikahjustuse plombeerimist.

Juureravi vastunäidustused:
  • anküloos
  • juure vertikaalne fraktuur
  • hambakude ulatuslikult hävinud (restauratsioon võimatu)
  • ebapiisav parodontaalne kinnitus
  • kvaliteetne juureravi tehniliselt võimatu (luustunud kanal, murdunud instrument kanalis)1
  • ravi halb prognoos
  • hammas ei ole hetkel või tulevikus patsiendile vajalik
  • patsient keeldub juureravist
1 võimalik kirurgilis-endodontiline ravi

 

Juureravile ei ole patsiendi üldtervise seisukohalt vastunäidustusi. Praktikas on kontraindikatsioonideks olukorrad, kus ka juureravi järgselt jääb hamba prognoos halvaks või juureravi tehniline läbiviimine osutub võimatuks.

Väline korvav juureresorptsioon (anküloos)...

... ei ole mõjutatav juurt ravides, seega võib juureravi pidada vastunäidustatuks. Praktikas on tähtis diferentseerida välist põletikulist resorptsiooni anküloosist, sest esimese korral on võimalikult varane juureravi prognoosi seisukohalt määrava tähtsusega. Kui ravitud juurega hambas avastatakse anküloos, pole juureravi kordamisest kasu. Seda tüüpi resorptsioon on tavaliselt väga aeglane ning võib aastatid suus püsida.

Juure vertikaalne fraktuur...

... on näidustus hamba eemaldamiseks. Algstaadiumis juuspeene fraktuuri korral, kus pole veel kliinilisi põletikutunnuseid, võib abi olla moodsate adhesiivsete materjalidega kanali (murrujoone) sulgemisest. Alati kui hambas avastatakse juuspeen murrujoon, tuleks sellest ja võimalikest komplikatsioonidest informeerida ka patsienti.

Hammas ei ole enam taastatav

Tihti on ekstraktsioon ainus mõistlik ravivõimalus. Kui hammast pole enam võimalik taastada või on prognoos väga halb, pole ka juurt mõtet ravida. Arstlik viga on jätta selline jäänusjuur suhu.

Hamba parodontoloogiline prognoos on väga halb

Juureravi eelduseks on see, et hambal on funktsionaalne tulevik. Kui marginaalne parodontiit on on hävitanud hamba kinnituskoed, pole juureravi näidustatud. Samas tuleb meeles pidada, et mõnel juhul on juureravil marginaalse parodontiidi paranemisele otsustav mõju.

Kvaliteetne juureravi on tehniliselt võimatu...

... näiteks anatoomilistel põhjustel. Apikaalse parodontiidi korral ei ole vaid poole juurekanalipiikuseni küündiv juureravi põhjendatud. Sellisel juhul tuleks kaaluda kas hamba eemaldamist või retrograadset endontilis-kirurgilist ravi. Tihti takistavad konservatiivset juureravi massiivsed juurekanalikruvid.

Patsient keeldub juureravist

Raviprotseduuride läbiviimiseks peab olema patsiendi nõusolek. Kui patsient keeldub juureravist, tuleb selle tagajärgedest patsienti informeerida, teha vastavad märked ravidokumentidesse ning komplitseeritud juhtudel paluda patsiendilt ka allkirja ravist keeldumise kohta.

  

Endodontiline diagnoos ja raviotsus

Endodontiline diagnoos pannakse anamneesi ning kliinilise ja röntgenuuringu põhjal.

Anamnees

Üldanamneesi olemust on selgitatud varasemas konspektis. Endodontilise anamneesi käigus proovitakse patsienti küsitledes välja selgitada sümptomite lokalisatsiooni, tüüpi, tugevust, kestvust ja esile kutsuvat faktorit.

Osa patsiente oskab täpselt näidata, milline hammas neid häirib, kuid tihti selgub süüdi olev hammas alles põhjaliku kliinilise ja röntgenoloogilise uuringu järel. Mitmetes uurimistöödes on välja selgitatud, et patsiendi kirjeldatud sümptomid korreleeruvad halvasti pulbi ja periapikaalse piirkonna histopatoloogilise olukorraga. Patsiendid hindavad hammaste probleeme väga erinevalt, mis võib juhtida vale diagnoosini.

Rusikareeglina võib siiski ära tuua et, kui valu kestab korraga üle mitme minuti, hambavalu häirib ööund või reageerib hammas tugeva valureaktsiooniga kuumale, on tõenäoliselt tegemist pöördumatult kahjustunud pulbiga. Viimaste uurimuste järgi võib isegi kuni 80% irreversiiblitest pulpiitidest kulgeda sümptomiteta (Haapasalo suuline teave 1999.a). Kuigi anamneesi põhjal ei saa teha täpset diagnoosi, on täpne anamnees alati vajalik.

Kliiniline uurimine

Kliinilise uuringu läbiviimiseks on vajalikud suupeegel, sond, igemetaskusond, vitalomeeter (või provokatsioonitestiks vajalikud tarvikud), fiiberoptiline valgus, puur ja märkpaber oklusiooni uurimiseks.

Kliinilise uuringu käigus tuleb välja selgitada:
  • milline on sümptomaatiline hammas
  • kaaries, suur täidis
  • atritsioon, abrasioon, erosioon
  • palpatsiooni- ja koputlustundlikkus
  • külma- ja kuumatundlikkus
  • hüpersensitiivne dentiin
  • hamba vitaalsus (värvimuutus)
  • kas valu pärineb endodontiumist või mujalt (näit igemest)
  • hambumus
  • kas sümptomite põhjustajaks on füüsikaline (näit hambumuses kõrgem) või mikrobioloogiline (näit kaariese tüsistus) ärritaja
  • kas tegemist on inflammatsiooni (aseptilise põletiku) või infektsiooniga (mikroobse põletikuga)
  • kas infektsioon levib (abstsess, fistel)
  • fraktuur
  • mikrofraktuur

 

Sümptomite lokaliseerimine

Kui patsient oskab kindlalt näidata süüdi olevat hammast ja hambaarsti kliiniline uuring kinnitab seda, toimub diagnoosimine kiiresti. Siiski saab patsiendi tundmus olla vaid suundanäitav. Arstile on abiks vitaalsuse kontroll, provokatsioonpuurimine, röntgenpilt ja fistulograafia. Ka “väljalülitav” tuimastus/ligamentaartuimastus võivad mõnikord abiks olla. Kiirguvad valud võivad anda väärdiagnoosi. Näiteks võib alumine premolaar tunduda valuna ülemises lõualuus ja ülemine teine intsisiiv sama poole tarkusehambavaluna.

Kaaries, suur täidis

Sügav kaaries ja suured täidised on tavalisimad endodontiliste probleemide põhjustajad. Suured täidised ja kroonid raskendavad vitalomeetri kasutamist. Apikaalset parodontiiti on võimalik diagnoosida röntgenülesvõtte abil, kuid nekroosi diagnoosimine vajab tihti proovipuurimist ja vitaliteedi mõõtmist kaviteedi põhjast.

Atritsioon, abrasioon, erosioon...

Krooni kõvakudede kulumine lühendab vahemaad suuõõnest pulbiruumini. Atritsioon, abrasioon, erosioon on aeglaselt edenevad protsessid nii, et pulbile jääb tavaliselt piisavalt aega kaitseks (dentiinikanalite ummistamine, sekundaarne dentiin). Lisaks on kuluvad pinnad puhtad, mis takistab bakteritel pulbi poole tungimist. Hoolimata pulbi heast kaitsemehhanismist, tuleb kulu(ta)miskohtasid käsitleda riskipiirkonnana, mida tuleb alati hoolikalt uurida.

Palpatsiooni- ja koputlustundlikkus

Valulikkust palpeerimisel kontrollitakse surudes kergelt sõrme hambanaabruse pehmetes kudedes, eriti juuretipu piirkonnas. Valulikkus viitab põletikule. Võrdluseks tuleb palpeerida ka mujalt. Lisaks otsitakse abstsesse, (kõvasid ja pehmeid) turseid ja muidu erinevusi eri piirkondade vahel.

Valulikkust koputlemisel uuritakse näiteks peeglivarrega hambakrooni kergelt vertikaal- ja horisontaalsuunas perkuteerides. Tundlikkus vertikaalsuunas tähendab, et pulbist lähtunud protsess on levinud periapikaalpiirkonda. Ka koputlust tuleb võrdluseks kontrollida naaberhammastel. Tundlikkus horisontaalsuunalisel perkussioonil viitab lateraalsele protsessile (marginaalne või lateraalne parodontiit). Koputlutestid on vaid suunavad ehk ainult nende põhjal ei või panna lõplikku diagnoosi.

Külma- ja kuumatundlikkus

Külmatesti jaoks võib valmistada tühjadesse tuimastusnõelte vutlaritesse jääpulkasid või kasutada etüülkloriidi. Kuumatundlikkust testitakse leegil soojendatud guttabertsi või laborivaha abil, mis näiteks ekskavaatori otsas hamba vastu vajutatakse. Külma- ja kuumatesti eesmärk ei ole ainult kontrollida, millise reaktsiooni teatud hammas annab, vaid uurides/võrreldes mitut hammast lokaliseerida süüdlane hammas. Nõrka külmatundlikkust ei peeta iseenesest pöördumatu pulbikahjustuse sümptomiks, kuid kuumatundlikkust ja kuuma põhjustatud valureaktsiooni tõlgendatakse pöördumatu pulbikahjustusena.

Hüpersensitiivne dentiin

Paljudel patsientidel on hambaid, mis reageerivad väheselegi ärritusele mõne hetke (sekundi) kestva tugeva lõikava valuga. Kuigi hüpersensitiivse dentiini etioloogia ja patogeneesi kõiki üksikasju täpselt ei tunta, ollakse üksmeelel järgnevas: see esineb tüüpiliselt hamba kaelaosas, emaili-tsemendi piiril, kui juurepinna dentiinikanalid on paljastunud. Füüsikalised ja keemilised ärritajad põhjustavad vedeliku liikumist dentiinikanalikestes, mida patsient kogeb terava lõikava valuna. Tihti arvab patsient et hambas on auk. Hüpersensitiivset dentiini diagnoositakse näiteks sondiga hamba kaelal libistades või lühidalt pustlist õhku hambakaelale puhkudes.

Pulbis võib hüpersensitiivse dentiini kohal olla hüpereemia või inflammatsioon, mis aga paranevad kui ärritaja elimineerida. Raviks on alati vaevuse põhjustajate kontrolli alla saamine ja dentiini kaitsmine (näiteks Desensitizer-lahusega). Kuigi valud võivad olla vägagi tugevad, otsustatakse tundliku dentiini korral harva ka juureravi kasuks, kui muu ravi pole aidanud.

Vitaalsuse uurimine

  • informeeri patsienti mõõtmise olemusest
  • alati uuritakse (võrreldakse) mitme (naaber)hamba vitaalsust
  • kontrolli üle ka kindlana tunduv tulemus
  • vajadusel isoleeri hammas naaberhammastest elektrit mittejuhtiva tselluloidribaga
  • tihti annab alles proovipuurimine kindla tulemuse
  • mõõdetakse eelistatult intsisaalselt
  • elektrolüütpastat võimalikult vähe
  • otsitakse devitaalseid hambaid
  • mõõtmistulemus tuleb dokumenteerida

 

Ebaselge juhtumi korral võib “proovipuurida”. Protseduuri loomusest tuleb informeerida patsienti. Proovipuurimise ajal võib vitaalsust mõõta ka kaviteedi põhjast. Mõõtmistulemus ei pruugi kirjeldada pulbi seisundit täpselt, sest närvikiud surevad tavaliselt viimasena. Trauma puhul võib olukord olla vastupidine: häiritud on innervatsioon, kuigi verevarustus on normaalne.

Alati ei ole akuutse probleemi põhjustajaks leitud devitaalne hammas. Lõpliku diagnoosi panemisel tuleb arvestada ka röntgenpildi ja kliiniliste nähtudega.

Endodontiline või muu põhjus?

Parodontiumist lähtuvat valu on tavaliselt lihtne juurekanaliprobleemist diferentseerida. Kuid mitte alati., sest paljud patsiendid reageerivad valule erinevalt. Seepärast tuleb endodontilise diagnoosimise käigus hoolikalt uurida igemetaskusondiga ka hamba kinnituskudesid (näit hambakivi, punetav ige, furkatsioonid, kitsad vertikaalsed või keerduvad luutaskud vms).

Hambumus

Endodontilise diagnoosi tegemisel on alati tähtis ka hoolikas hambumuse uuring. Mõnikord piisab raviks vaid hambumuse tasakaalustamisest (hambumuses kõrgema hamba lihvimisest, kui hammas on veel vitaalne; kuigi röntgenpildil võib näha muutusi – parodontaalpilu laienemine tipupiirkonnas, ka parodontaalpilu vertikaalne laienemine koronaalselt). Ka juhul kui otsustatakse juureravi kasuks, ei tohi hammas segada hambumuses, sest muidu tekib probleeme juureravi ajal. Seega alustatakse juureravikuuri ravitava hamba “väljavõtmisega” hambumusest. Ainult interkuspaalasendi kontrollimisest ei piisa, vaja on kontrollida kontakte ka “mälumisliikumiste” (latero-, medio-, pro- ja retrusiooni) ajal.

Hamba liikumine horisontaal- ja vertikaalsuunas...

... kontrollitakse tugeva sõrme-pöidla võtte või peeglivarre ja sõrme vahel. Terve hamba liikuvus on väga vähene, vertikaalsuunas peaaegu olematu. Lisandunud liikuvus on tihti hamba (marginaalse või apikaalse) kinnituskoe põletiku tagajärg. Vahest võib liikuvus olla põhjustatud ka hambumusest ja raviks piisab vaid hambumuse tasakaalustamisest. Ka hamba liikuvust uurides tuleb seda võrrelda teiste hammastega.

Infektsioon või inflammatsioon?

Infektsioon on mikroobide (juureravis tavaliselt bakterite, harvem seente) põhjustatud põletik. Bakterid tungivad sel juhul pulbiruumi näiteks (lekkiva servaga) täidise alt, sügavast kaariesekoldest või läbi juuredentiini kanalite (näiteks marginaalse parodontiidi korral). Inflammatsiooni korral on tegemist aseptilise põletikureaktsiooniga. Selle põhjustajaks on tavaliselt trauma (traumaatiline oklusioon, löök vm füüsikaline põhjus). Eriti tähtis on diferentseerida steriilne nekroos infektsiooni tagajärjel surnud hambast Nimelt võib tänapäevase arusaama kohaselt nekroosi ravida ühe visiidiga, apikaalset parodontiiti aga mitte.

Abstsess, infektsiooni levik, fistel

Juurekanali infektsiooniga kaasnev fluktueeriv (läbi periosti tunginud) abstsess tuleb avada (incisio). Potentsiaalselt ohtlikult lokaliseeruv või leviv abstsess vajab antibiootilist ja vahel ka kirurgilist ravi. Uuris ei mõjuta juureravi prognoosi. Kui fistul juureravi alates sulgub, on see märk ravi tõhususest. Fistuli leidudes on röntgenpildi informatsiooniväärtuse tõstmiseks kasulik teha fistulograafia (röntgenpildi võtmise ajaks pistetakse fistuliavast sisse N25 guttabertshtihvt).

Hambast lähtunud infektsiooni võimalik levik ja komplikatsioonid.

1.Põletiku otsene levik    
  Ülemise lõualuu hammastest  
    põskkoopa põletik
    orbitaalflegmoon
    temporaalabstsess
  Alumise lõualuu hammastest  
    tromboflebiit
    submentaalse piirkonna abstsess
    submandibulaarse piirkonna abstsess
    suupõhja flegmoon
    parafarüngeaalse piirkonna abstsess
    retrofarüngeaalse piirkonna abstsess
2. Metastaatiline levimine    
  tromboflebiit (v. facialis, v. jugularis)  
  sinus cavernosuse tromboos  
  meningiit, entsefaliit  
  septitseemia ja metastaatilised abstsessid siseelundites  
3. Fokaalinfektsioon    
  (kroonilise) infektsioosse hamba põhjustatud põletik mistahes (sise)organis  

 

Hambast lähtunud infektsiooni levikuteed

  • ekstraoraalselt nahaalustesse kudedesse,
  • põsekoopasse,
  • intraoraalselt palatinaalselt,
  • intraoraalselt alveolaarjätkest bukaalselt,
  • sublingvaalselt,
  • intraoraalselt alveolaatjätkest bukaalselt,
  • perimandibulaarselt,
  • submandibulaarselt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fraktuurid

Vana horisontaalfraktuur paistab röntgenpildilt tihti suhteliselt hästi kätte, värske horisontaalne juuremurd või vertikaalne fraktuur seevastu halvasti või üldse mitte. Kui trauma tagajärjel kahtlustatakse juurefraktuuri, tuleks kontrollpilt võtta 1-2 nädala möödudes. Vertikaalse murru avastamisel on tänuväärne abimees kiudvalgus.

Dentiini mikrofraktuurid...

... on hambas leiduvad murrujooned, millega ei kaasne kõvakoe kaotust ega püsivat dislokatsiooni. Paiknevad need tavaliselt suurte täidistega hammaste köprude all aga ka päris intaktsetes hammastes. Osa mikrofraktuuridest paikneb tervenisti dentiinis, osa ulatub emailipinnale ja osa pulbini. Mikrofraktuur võib olla täiesti asümptomaatiline, aga võivad põhjustada ka hüpersensitiivse dentiini taolist, aga veelgi tugevamat teravat valureaktsiooni näiteks kokku hammustades. Valu tekkemehhanism on sarnane hüpersensitiivsele dentiinile.

Dentiini mikrofraktuure tuleb õppida diferentsiaal diagnoosima, sest tihtipeale ei vajata probleemi lahendamiseks juureravi, vaid olukord saadakse stabiliseeritud restauratiivse raviga. Diagnostikas on abiks kiudvalgus, täidise eemaldamise järgne otsene köprude aluse dentiini uuring ning köprude selektiivne hammustustest.

Hamba värvimuutused

Ravimata juurtega hammaste (sisemised) värvimuutused on tavaliselt tingitud pulbisurmast või pulbisisesest verejooksust (hemoglobiini ? hemosideriini pigmendist). Alguses võib värvitoon olla punakas, siis muutub see hallikaks ning aegamisi tumedamaks. Hamba värvimuutus iseloomustab tavaliselt pulbi pöördumatut kahjustust. Mida varem värvimuutuse tekke järel juureraviga alustatakse, seda suurema tõenäosusega on võimalik (valgendades) taastada hamba loomulik värv. Igemeservas asetsev apikaalselt tumenev punakas värvimuutus võib olla tservikaalse resorptsiooni tunnus.

 

Röntgenoloogiline uuring

Juureravi alguseks peaks röntgenülesvõte kasutada olema. Natiivpildi üheks eeliseks on see, et kõrge kvaliteediga röntgenpildil võivad näha olla ka kaks sama juure oro-fatsiaalsuunas olevat kanalit, mida nõelaga pildilt näha ei pruugi olla. Pildilt on näha ka kavumi asukoht ja võimalik kanalisuudmete obliteratsioon.

Fistuleerivast hambast on mõistlik natiivpilt võtta fistulograafiana. N25 guttapertstihvti surumine fistulisse põhjustab patsiendile vaid vähest valu ega vaja tuimastust kui vaid erijuhtudel. Fistulograafia annab tänuväärset infot akuutse põletiku lokaliseerumisest.

Nõelapilt võetakse kui juureravi on juba alustatud.

Nõelaga pilti tehes pööra tähelepanu järgnevale
  • pilt võetakse enne prepareerimise alustamist, et vältida astmeid ja forameni vigastamist
  • kasuta teadmisi juurekanali morfoloogiast: vii nõel kanalisse tõenäolise tööpikkuse võrra
  • vajaduse korral ära kahtle võtta teist röntgenpilti, sest täpne preparatsioonipikkuse määramine on juureravi õnnestumise eeltingimus; kui nõelapildil on apeksist puudu >3mm, võiks teha uue täpsustatud pikkusega ülesvõtte
  • mitme kanali/juurega hammastes eristatakse nõelad (kanalid) üksteisest pildistamisnurga muutmisega; peenikeste nõelade (H-,K-viil) äratundmine võib põhjustada raskusi, kuid tavaliselt kasutatakse H-viili lingv/palat ja K-viili bukaalses kanalis
  • märgi referentspunktid ja pikkused enne pildistamist alati kirjalikult üles, ära looda oma mälule; vajadusel joonista need üles
  • vali referentspunktiks selline koht, mis ravi käigus ei muutuks (näiteks kui köprusid alles hiljem lühendatakse, et hammas hambumusest välja võtta)
  • nõelal peab alati olema stopper (pikkusmõõt)
  • ülesvõtte tegemise ajal ei tohi kanalisse sattuda sülge (suukeskkonna baktereid), kasuta kofferdami või kui see pole võimalik, siis sulge kavum pildistamise ajaks ajutise täidisega

 

ESE 1994.a kvaliteetse hambaravi juhiste järgi tuleks juureravi käigus võtta minimaalselt 4 rtg-pilti:

  • enne ravi algust (sest klamber ja nõelad võivad maskeerida ravi seisuskohalt olulist informatsiooni)
  • nõelaga pildilt määratakse õige tööpikkus
  • täidisega pildilt kontrollitakse juuretäidise kvaliteeti
  • kontrollpildilt 6-12 kuu pärast hinnatakse ravi õnnestumist.

Tihtipeale vajatakse probleemsetel juhtudel lisapilte eri projektsioonides (näiteks puurimissuuna kontrollimiseks, erinevate kanalite eristamiseks või peatihvtiga =masterpointpilti enne lateraalselt tihendamist juuretäidise kvaliteedi kindlustamiseks). Kui põletikukolde paranemine on aeglane, võiks seda ESE juhiste põhjal kord aastas nelja aasta jooksul kontrollida. Paljude periapikaalsete piltide võtmist pole eriti vaja karta, sest patsiendi ühe ülesvõtmise ajal saadud kiirgusdoos võrdub umbes kahe tunnise loodusliku foonkiirgusega.

Mikrobioloogiline diagnoos

Juurekanaliinfektsioonide puhul on eristatud umbes 100 erinevat bakterit ja (pärmi)seent. Üldiselt on infektsioon alguses 3-6 eri bakteri anaeroobne segainfektsioon. Suurematest kahjustuskolletest leitakse reeglina rohkem eri liike kui väiksematest. Anaeroobsed bakterid on kaltsiumhüdroksiidile üldiselt tundlikud. Harva elavad üksikud bakterid ravikuuri siiski üle ning mikrofloora koostis muutub, ,mil fakultatiivsete bakterite ja seente osamäär kasvab.

Bakteriproov võetaksegi juhtudel, kui infektsioon ei reageeri hästi tehtud konservatiivsele juureravile. Külv aitab kaasa diagnoosimisel ning ravimeetodite ja ravimite valikul ning ka ravitulemuste hindamisel. Külvitulemus annab vastuse ka küsimusele, kas (ravijärgseid) sümptomeid põhjustab võimalik infektsioon või näiteks ravimite/mehhaanilise ärrituse põhjustatud reaktsioon.

Kui juurekanali bakterikülvist leidub soolebaktereid on see indikatsiooniks kanaliravimi (kaltsiumhüdroksiidi) teise vastu vahetamiseks. Kui aseptiliselt läbiviidud juureravikuuri ajal külvatakse kanalist kontaminatsioonifloorat, võib see olla märk juure vertikaalsest fraktuurist. Komplitseeritud ravi korral võib enne püsiva juuretäidise tegemist kontrollida kanali steriilsust. Külviga ei määrata ainult seda, milliste mikroobidega on tegemist, vaid ka nende tundlikkust või resistentsust süsteemselt kasutatavate antibiootikumide suhtes.

Diagnoos

Anamneesi, kliinilise uuringu ja röntgenuuringu põhjal pannakse algdiagnoos. See on tähtis etapp, sest raviotsuse langetamine põhineb alati diagnoosil. Uurimismeetodite piiratuse tõttu on endodontiline diagnoos tihtipeale vaid algdiagnoos, täpsem diagnoos saadakse alles siis, kui ravi on juba alustatud. Diagnoos tuleb alati dokumenteerida. Kui diagnoose on mitu, dokumenteeritakse need kõik. Tuleb mõista, et algse ja lõpliku diagnoosi erinevused ei tähenda seda, et algdiagnoos oleks olnud vale.

Endodontilised diagnoosid:
  • terve pulp (juurt ei ravita)
  • terve pulp, juureravi retentsiooni puuduse tõttu
  • hüpersensitiivne dentiin (juureravi kui muud protseduurid ai anna tulemusi)
  • dentiini mikrofraktuur (pulbi seisukord kirjatakse eraldi: vitaalne, pulpiit, nekroos jne)
  • pulpiit, asümptomaatiline (võib lisada sõna: irreversiibel)
  • pulpiit, sümptomaatiline (võib lisada sõna: irreversiibel)
  • pulbinekroos (surnud pulp, periapikaalset destruktsiooni pole)
  • apikaalne parodontiit (surnud pulp, periapikaalne kahjustus)
  • apikaalne parodontiit, tsüstitaoline destruktsioon (radikulaartsüsti kahtlus)
  • sisene edenev põletikune resorptsioon
  • väline edenev põletikune resorptsioon
  • anküloos (väline asenduv/korvav resorptsioon)
  • tservikaalne resorptsioon (juureravi vajadusel)
  • juureravi transplantatsiooni tõttu (nekroos)
  • juureravi radektoomia tõttu
  • juureravi hemisektsiooni tõttu

 

Raviotsuse langetamine

Varem ravimata hammastele tehakse juureravi alati, kui hambasäsi on pöördumatult kahjustunud või surnud. Juba ravitud juur tuleb uuesti ravida, kui apikaalne kolle ei ole paranenud asjakohase kontrollaja jooksul. Konservatiivse juureravi järel paranevad põletikukolded 2-4 aasta möödudes (kui paranevad). Kirurgilise ravi (juuretipu resektsiooni) järel tuleb paranemist kontrollida kuni viis aastat. Uuesti (ümber) ravida võidakse muidugi ka varem juhul, kui hammas hakkab valutama või põletikukolle suureneb. Paranemist röntgenpiltide abil kontrollides tuleb meeles pidada, et mõnel juhul ei taastu kogu põletiku piirkond luukoega, vaid osa sellest võib paranedes täituda ka armkoega (eriti juuretipu resektsiooni järgselt). Seega tuleb seda diferentseerida põletiku põhjustatud luukoe destruktsioonist.

Varasem juureravi tuleb uuesti ravida kui juuretäidis on selgelt ebarahuldav ja hambatäidis vajab uuendamist (või proteesi) või kui kanalisse planeeritakse juurekanalikruvi või -tihvti, mida on hiljem raske eemaldada.

Kui (kaitsmata) juuretäidis (ajutise täidise lekkimise või makrotäidise irdumise järel) on olnud kaks nädalat kontaminatsioonis suuõõne süljega, tuleks juur(ed) uuesti ravida, kuigi hammas võib olla sümptomiteta ja röntgenülesvõttel apikaalset destruktsiooni ei paista. Uurimuste põhjal võib väita pärast nelja nädalast kontaminatsiooni on juuretäidis tervenisti infitseerunud, mis põhjustab apikaalse parodontiidi retsidiivi.

 

Juureravis kasutatavad materjalid

Kanaliloputusvahendid

Kanali mehaanilise preparatsiooni käigus kasutatakse loputuslahuseid, millega kergendatakse pulbijäänuste ja prepareerimise viilmete eemaldamist juurekanalist. Lisaks on mõnel lahusel spetsiifiline anorgaanilist või orgaanilist ainet lahustav ja/või bakteritsiidne toime.

Naatriumhüpoklorit

NaOCl-l on lisaks loputavale toimele ka orgaanilist ainet lahustav efekt ja tugev ja kiire desinfitseeriv toime. Põhjamaades kasutatakse tavaliselt 0,5 % lahust. Paljudes maades on kasutusel 2 % ning USAs on tavalisim 5,27 % lahus. Põhjamaad seletavad lahjema lahuse kasutamist väiksema kudede ärrituse ja siiski piisava antibakteriaalse toimega. Mõnel pool kasutatakse NaOCl-i ka visiitidevahelise kanaliravimina, kuid meil seda ei tehta, sest selleks on olemas parem aine – Ca(OH)2.

Kasutatakse kanali loputamiseks steriilse süstlaga, mille on peen (27 G) painduv metallnõel, mis mahuks ka kitsastesse kanalitesse. Hüpokloriti sattumist periapikaalpiirkonda tuleks vältida, sest sinna sattudes võib see põhjustada tugeva valu mitmeks päevaks. Lahust säilitatakse külmkapis tumedas klaas- või halvasti valgust läbilaskvas plastpudelis, mis pikendab kasutusaega. 0,5 % puhverdatud lahuse (pH 9) toime nõrgeneb kiiresti, isegi 1-2 nädalaga. 1 % puhverdamata lahuse (pH 11) pudelit võib kasutada paar kuud. Kanged lahused säilivad kauem. Parim võimalus ongi säilitada hüpokloritit 5 % püsilahusena, mida siis vajadusel lahjendatakse 0,5 % kasutuslahuseks. Naatriumhüpokloritil on tugev valgendav toime, seepärast tuleks vältida selle sattumist riietele.

Füsioloogiline keedusoolalahus

0,9 % NaCl on juurekanali “mehaaniline” loputusvahend. Selle hea omadus on madal toksilisus ja odavus. Kuna keedusoolalahus ei avalda mõju bakteritele, võib see hoolimatuse tagajärjel kontamineerudes isegi raskendada juureravi. Lahust võetakse läbi desinfitseeritud kummikorgi nõelaga aspireerides steriilsesse nõusse (kausikesse), kust seda siis steriilse pipeti või süstla abil juurekanaliise viiakse. Avatud pudelit ei tasu paarist nädalast kauem kasutada. Füsioloogilist keedusoolalahust tuleb säilitada külmkapis. NaCl-lahuse probleemiks on antibakteriaalse toime puudumine, seepärast on soovitav kasutada naatriumhüpokloriiti.

Vesinikperoksiidi ja uureat...

... kasutatakse tänapäeval vähe, sest neil pole hüpokloritist paremaid omadusi. H2O2 on vajadusel tõhus verejäänuste eemaldaja.

Etanooli....

... (70 % piiritust) võib erijuhtudel kanali loputamiseks kasutada. See tungib hästi dentiinikanalitesse ja halvasti ravile alluva infektsiooni korral võib täiendada muud ravi. Seda on kasutatud ka teiste kanaliloputusvahendite eemaldamiseks kanalist. Kuna etanool on dehüdreeriv aine, võib see periapikaalpiirkonnas esile kutsuda tugeva valureaktsiooni.

Decal®

Kelaatorit sisaldav loputusaine Decal® lahustab juurekanali seina anorgaanilist ainet. Seda on saadaval nii vedeliku kui geelina. Sel puudub praktiliselt antimikroobne toime. Kasutatakse preparatsiooni hõlbustamiseks kõverates ja kitsastes kanalites. Võib kasutada ka kanaliloputamiseks (smear-kihi eemaldamiseks) enne juurekanaliravimi asetamist.

EDTA...

... (etüleendiamiin-tetraäädikhape) on tuntud kelaator, millega paljudes riikides soovitatakse kanalit loputada tänu selle demineraliseerivale toimele. EDTA-d kasutatakse tavaliselt 17 % neutraliseeritud lahusena (pH 7) kitsastes ja kõverates kanalites prepareerimise lihtsustamiseks ja kiirendamiseks. Antibakteriaalne toime puudub. Apteegist tellituna odav loputusaine. EDTA lahusega on soovitav juurekanaleid loputada vahetult enne kanaliravimi kanalisse viimist või enne täitmist, et eemaldada smear layer.

Nelex®

Formaldehüüd-metakresoolsulfoonhappe polümerisaati toimeainena sisaldav (Nelex®) loputusvedelik on mõeldud anorgaanilist kanaliseinamaterjali lahustama. Happesuse (pH 0,6) tõttu võib sel olla ka antibakteriaalne toime. Võib kasutada nagu EDTA-d kanali viimaseks loputamiseks.

Lokaalsed juurekanali ravimid

Infitseerunud juurekanali desinfitseerimiseks kasutatakse maailmas väga erinevaid aineid. Mõnel kanaliravimil on desinfitseerivale toimele lisaks ka põletikureaktsiooni sümptomeid mahasuruv toime. Juureravi ajaloost leiab., et kõvaseinalise” kanali ravimina on ka päris toksilisi aineid “kasutatud. Tänapäevase arusaama kohaselt lahustuvad kanalisse asetatud ravimid periapikaalsetesse kudedesse ja sealtkaudu ka mujale organismi.

Optimaalse juurekanaliravimi omadused:

  • bakteritsiidne, laia toimespektriga
  • toime säilib kaua
  • mittetoksiline
  • koesõbralik
  • stimuleerib paranemisprotsessi
  • mitteallergeen
  • ei värvi hammast
  • kerge kanalisse viia

 

Kaltsiumhüdroksiid

Kaltsiumhüdroksiid on vees või füsioloogilise lahuses olev puhas Ca(OH)2. Kaltsiumhüdroksiidi on saadaval ka geelina. Kaltsiumhüdroksiidi tugev ja kiire bakteritsiidne efekt põhineb selle kõrgel pH väärtusel, mis on umbes 12,5. Nii kõrge pH juures surevad bakterid ja muud mikroobid kiiresti. Lisaks osutavad uued uurimused, et Ca(OH)2 pärsib gram-negatiivsete bakterite pinna-antigeeni, lipopolüsahhariidi bioaktiivsuse. Sellel võib olla suur tähtsus periapikaalse kahjustuse paranemisel.

Säilitamisel tuleb hoolitseda, et kaltsiumhüdroksiid ära ei kuivaks. Kuivades muutub see kaltsiumkarbonaadiks (mille pH on neutraalne), millele vee lisamine ei muuda seda tagasi kaltsiumhüdroksiidiks. Kahtluse korral tulekski indikaatorpaberiga kontrollida aine pH-d.

Eri aineid võrrelnud kliinilised uurimused näitavad, et kõige kindlamini saadakse steriilsed kanalid kaltsiumhüdroksiidi kasutades. Kaltsiumhüdroksiid on hetkel ehk optimaalseim juurekanaliravim. See on ka pikaaegsel kasutamisel koesõbralik. Selle kõrge aluselisus tekitab lokaalse piirdunud koenekroosi, mis paranemise seisukohalt on positiivne ega lase põletikul levida. Kaltsiumiioonid suudavad tõenäoliselt ensüüme aktiveerides stimuleerida luumoodustumist ja ka selle kaudu paranemisele kaasa aidata.

Apikaalse parodontiidi ravis on selle tähtsaim toime kõrgest aluselisest tingitud bakteritsiidsus ja toime pikaajalisus. Ca(OH)2 aluseline toime ulatub ka dentiinikanalitesse. Ca(OH)2 ongi ainuke juurekanaliravim, mida võib kanalis hoida nädalaid ja teatud juhtudel isegi kuid. Eriline Ca(OH)2 kasutusindikatsioon on resorptsioonide ravil. Efekt põhineb osaliselt bakteriinfektsiooni elimineerimises ja teisalt pH tõusus, mis inhibeerib resorbeerivate osteoklasti-tüüpi rakkude tegevust.

Kasutamisel viiakse kaltsiumhüdroksiid kanalisse tavaliselt aeglaste pööretega (rohelise triibuga) nurkotsikus lentulo abiga. Tuleb jälgida, et kanali apikaalsesse ossa ei jääks õhumulle, mis takistavad kaltsiumhüdroksiidi apikaalsele jõudmist. Kui Ca(OH)2 satub üle tipu periapikaalpiirkonda, võib see põhjustada valunähtusid. Eriti juhul, kui juuretipp ei ole tervenisti luus (mis eriti ülamolaaride puhul pole haruldane) võib Ca(OH)2 sattuda periosti alla ning põhjustada pikaaegset valulikkust. Kui Ca(OH)2 sisaldab ka mingit lisaainet (näit baariumsulfaati röntgen-kontrastsuse lisamiseks), võib nende ainete imendumine olla probleemne. Puhta Ca(OH)2 resorbeerimine pehmetest kudedest toimub suhteliselt kiiresti.

Pulpiidi ravi esimesel seansil, kui mingil põhjusel ei tehta kohe juuretäidist, kasutatakse alati kaltsiumhüdroksiidi. Erijuhtudel osutub alguses vajalikuks kasutada ägeda põletiku nähte allasuruvat Triodent®i või eugenooli. Apikaalse parodontiidi ravil on Ca(OH)2 alati esimene valik. Sel antakse kanalis mõjuda 1-2 nädalat.

 

Probleemsetel juhtudel (suur kolle, teatud resorptsioonijuhud) tasub ravimit kanalis vähemalt ühe korra vahetada ning jätkata ravi sõltuvalt olukorrast nädalaid või isegi kuid. Sellistel juhtudel soovitatakse Ca(OH)2 võimalikult kuivana kanalisse pakkida (packing). Ülemäärane vedelik eemaldatakse steriilse marlilapiga, Ca(OH)2 võib kanali suule viia näiteks amalgaamipüstoliga. Suudmelt viiakse pasta kanalisse nõelade, sõrmtoppelite ja näit pabertihvti jämedama otsa abil. Kanali tihe täitumine kindlustatakse röntgenülesvõtte abil – Ca(OH)2 röntgenopaaksus on võrreldav dentiiniga ehk radiolusentset kanalivalendikku ei tohiks pildilt näha olla (juhul kui kaltsiumhüdroksiidile pole lisatud baariumsulfaati, mil kanaliravim paistab röntgenülesvõttel dentiiniga võrreldes radioopaaksemana. Hammast kontrollitakse röntgenoloogiliselt iga 3 kuu järel. Kui kaltsiumhüdroksiid on apikaalsest kanalist hõrenenud, vahetatakse kanalisse uus kaltsiumhüdroksiid.

Kliinilised uurimused on näidanud, et tavalise juureinfektsiooni raviks kaltsiumhüdroksiidi kasutades, ei leidu kanalist baktereid juba nädala möödudes. Ühelgi teisel uuritud ainel nii head efekti ei ole tõestatud.

Eugenool...

... kasutatakse Rootsis ja Norras tihti pulpiidivalu leevendamiseks siis, kui ekstirpatsiooni pole mingil põhjusel võimalik läbi viia. Eugenoolil on olemas nõrk antibakteritsiidne toime. Tähtsaim omadus on siiski selle põletikku maha suruv toime nii, et näiteks pulpiidivalu lõpeb suhteliselt kiiresti. Eugenool võib siiski mõnedel patsientidel esile kutsuda allergilise reaktsiooni. Juureravi juures kasutatakse eugenooli ka paljude siilerite koostises. Teaduslikus kirjanduses on kirjeldatud aga vaid paar juhust, kui endodontias kasutatud eugenool on põhjustanud allergilist reaktsiooni. Üks selgitus sellele on see, et eugenooli kokkupuutepunkt elava koega juureravi käigus on väike. Seega võib eugenooli kasutamist endodontias pidada suhteliselt turvaliseks.

Eugenooli võib hambasse asetada mitmel näidustusel: sügavasse kaviteeti, perforatsioonikohale, kavumisse ja juurekanilisse sõltuvalt sellest, millised on olnud võimalused kanalit prepareerida. Kliinilise kogemuse ja uurimuste põhjal võib eugenooli toimet pidada üllatavalt heaks. Kolme esimese toodud näidustuse korral kaob valu 80-95 % juhtudest, kuid osaliselt ekstirpeeritud juurekanalis kaob valu vaid 70 % juhtudest.

Kloorheksool..

... toimeaineteks on kloorheksidiin (0,5 %), etanooli (67 %)ja isopropanool (1,7 %). See sobib nii tööpiirkonna desinfitseerimiseks, kui ka kanaliravimina eriti sitke (kaltsiumhüdroksiidi-ravile raskesti alluva enterokoki-) infektsiooni ravil. Vahetatakse kanalis paari-kolme päevaste vahedega.

Lubavaid tulemusi on saadud ka jood-kaaliumjodiidi (IKI) sisaldavate juurekanali ravimitega. IKI on kanali desinfektsiooni ravimina kasutuses Rootsis. Joodile allergiliste patsientide puhul tuleks IKI kasutamist vältida

Mõnel pool kasutatakse lisaks kanali loputamisele ka juureravi seansside vahepanusena naatriumhüpokloriiti. Probleemiks on selle lühike toimeaeg. Kliiniliste uurimuste käigus naatriumhüpokloriiti kasutades on leitud järgmisel visiidil kanalist veel elavaid baktereid. Naatriumhüpokloriidi kontsentratsiooni tõstmisel aga lisandub periapikaalpiirkonna valulikkus.

 

Kemoterapeutikumi (dekvaliinatsetaati) ja kortikosteroidi (deksametasooni) sisaldav (Triodent®) desinfitseerib kanalit ja samas surub alla põletikunähte. Kliiniliste kogemuste põhjal arvatakse, et vedeliku baasil antibakteriaalsete ainete toime on kanalis liiga lühiaegne (antiseptiline toime lahustub juba paari päevaga). Triodent®i kasutataksegi eelkõige pulpiidi sümptomite rahustamiseks olukorras, mil ei ole olnud võimalust pulpi täielikult ühe korraga ekstirpeerida. Probleeme tekitab ka kortikosteroidi põletikunähte allasuruv toime, mis võib maskeerida infektsioonisümptomid ja anda liialt positiivse kliinilise pildi.

 

Kloorheksidiinglükonaat (0,2 %) on tõhus bakteritsiidne aine. Kloorheksidiini probleemiks on terapeutilise toime kiire nõrgenemine juurekanalis. Kasutamisel on soovitav vahetada kanalis vähemalt 2-3 päeva tagant. Kloorheksidiini efektist kanali desinfitseerijana ei ole raporteeritud kliinilisi uurimusi.

 

Monoparakloorfenool (CMPC) on USAs enim kasutatud aine pulbigangreeni raviks. Kasutatakse 35 % kamprilahusena või vähem toksilise 2% vesilahusena. Kliiniliste uurimuste põhjal võib väita, et kaltsiumhüdroksiidil on monoparakloorfenoolist tugevamad desinfitseerivad omadused, kuigi enterokoki-infektsiooni puhul on saadud viimasega paremaid tulemusi. 35 % kamperilahuse kasutamisel aplitseeritakse lahus vatikuuliga pulbiõõnde, kust siis desinfitseerivad aurud juurekanalitesse tungivad. 2 % vesilahust viiakse kanalisse nagu tavalist vedeliku baasil antiseptikumi. Vahetada tuleks paari päeva järel. Monoparakloorfenool võib olla tõhus enterokoki-infektsiooni puhul. See ei sobi rutiinselt kasutatavaks ravimiks.

 

Lokaalsete antibiootikumide (näiteks kloramfenikooli, mille sisaldus Klorita®s on 10 %) rutiinset kasutamist juureravis ei peeta tänapäeval soovitavaks, kuna on olemas turvalisemaid ja tõhusamaid raviaineid.

Kui kanali mikroobiuuringus on tuvastatud seeneinfektsioon (tavaliselt Candida), siis ei pruugi kaltsiumhüdroksiid kanali desinfitseerimiseks olla piisav, sest pärmiseened taluvad aluselist keskkonda suhteliselt hästi. Kuigi kliinilisi uurimusi veel pole, on näit Pimafucin®-i-nimeline lokaalne seeneravim andnud lubavaid tulemusi. Vahetatakse seda kanalis mõne päeva tagant vähemalt 3-4 korda. Eriti raskel juhul võib kombineerida süsteemse seeneravimiga

 

Ajutised täidised

Ajutise täidise ülesanne on juurekanalite suudmete sulgemine visiitide vaheliseks ajaks nii, et pulbiruumi ei pääseks mikroobe. Kindlasti on hermeetiline ajutine täidis (niiskuse toimel paisuv) tsinkoksiideugenooltsement. Hea ääresulu annavad ka IRM ja Cavit®. Hermeetilisuse kindlustamiseks peab ajutine täidis olema vähemalt 4-5 mm paksune ning selle alla ei tohi jätta vatikuuli.

Cavit®

... on kerge kavumisse asetada. See kõvastub suuõõne niiskuse toimel ja moodustab hambaga tiheda ääresulu. Cavit® võib olla lühiajaliselt (1-2 nädalat) ainsaks ajutiseks täidismaterjaliks väikestes kaviteetides, kui sellele ei lange suurt mehaanilist koormust. Äärelekke riski tõttu ei asetada ajutise täidise alla vatikuuli. Suurtesse kaviteetidesse ja pikaaegseks kasutamiseks Cavit® oma pehmuse poolest ei sobi vaid selle peale tuleb panna vastupidavamat materjali (näiteks IRM® või klaasionomeertsementi). Cavit® on kolme eri kõvadusega. W (white) on pehmeim, G (gray) on jäigem ja lihtsaim kaviteeti viia. R (red) on kõige kõvem ja seda on kasutatud ka väikeste furkatsiooniperforatsioonide sulgemiseks, sest Cavit® lahustub koevedelikes väga vähesel määral.

Tsinkoksiid-eugenool..

... on juba kaua kasutatud vastupidav ja hermeetiline materjal. Väga pikaaegseks kasutamiseks siiski sobimatu Pehmuse tõttu ei sobi pikaaegseks kasutamiseks. Allergiariski tõttu kasutatakse seda tänapäeval järjes